高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核.pptxVIP

浙江省基本公共卫生服务项目培训《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》及考核方法解读杭州长庆潮鸣社区卫生服务中心潘雪凤2014.08.29 《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》 工作要点与服务要求工作要点与 服务要求1怎么做怎么考核范规2一《 高血压患者健康 管理服务规范》解读3个别指导一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者4二、服务内容阶段1阶段2阶段 3分级管理随访评估分类干预健康体检高血压筛查5阶段1. 高血压筛查目的:识别高危人群，检出高血压患者筛查途径： 高血压筛查首诊测血压:辖区≥35岁常住居民利用各种途径检出（建档、体检、家访等） 高危人群建议每半年测量一次血压一般人群高危人群疑似患者确诊患者筛查主要有四类人群：6浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段1.高血压筛查流程7高血压筛查---注意问题责任意识规范测量血压明确高血压诊断标准高危人群纳入高危管理8新建或更新、添加健康档案 提高完整填写高血压档案与评估资料高血压患者随访服务记录表阶段2.分级管理、随访评估、分类干预对确诊的高血压、高危人群工作重点9注意：健康档案建立与更新技巧意愿 关键是如何提高团队与居民---- 说服居民 医护团队 当你患有急病或慢性病----- 快速掌握你健康问题的发生、发展和变化； 尤其对独居老人---通过健康在线与互动平台 提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程加强责任意识、明确工作职责与任务，相互合作配合。目的：方便你了解自己的病史和 健康的变动趋势10完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息化进行分层，以确定分级管理要求居民健康档案应遵循 “为用而建”的宗旨11阶段2.分级管理、随访评估、分类干预质量管理分级管理随访评估分类干预一级管理二级管理三级管理紧急情况一般情况控制满意 第一次不满意连续两次不满意 所有健康教育确诊患者12心血管危险分层定义掌握低危中危高危很高危<15%15-20% 20-30% >30% 10影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并在的临床疾患高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。>3心血管危险分层评估掌握其他危险因素和病史血压（mmHg） 1级SBP 140~159或DBP 90~99 2级SBP 160~179或DBP 100~109 3级SBP≥180或BP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危11浙江省基本公共卫生服务项目培训其他危险因素和病史12阶段2-1.分级管理--注意问题要求每年至少4次面对面的随访一：心血管危险分层评估浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容分级管理的内容与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗16阶段2-1.分级管理--注意问题二掌握《高血压、糖尿病防治》指南及时收集病人信息信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生 17阶段2.随访评估、分类干预每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干预措施评估内容：症状与并存临床疾病、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。测量血压并评估是否存在危急情况：紧急情况评估非紧急情况评估18阶段2-3. 分类干预根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预根据分级管理，进行按期随访血压控制情况和/或药物治疗情况（不良反应、依从性）和/或新发并发症或并发症加重干预措施满意和稳定和无按分级管理随访频率和内容随访一次不达标或有不良反应或依从性差和无调整降压药物，2周内随访一次连续二次不达标或连续两次药物不良反应没有改善或有新发并发症/并发症加重紧急处理并转诊，2周内主动随访转诊情况19浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2.随访评估、分类干预需注意问题所有患者明确控制目标进行患者自我管理教育与患者一起制定生活方式改进目标并实施告诉患者出现哪些异常时应立即就诊20阶段2.随访评估、分类干预需注意问题明确高血压及其合并危险因素的控制目标提高非药物干预技能规范降压治疗、药物常见不良反应及处理早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、提高诊治水平。21阶段2-3.分类干预薄弱环节随访频率不达标药物治疗不规范早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等2013年5月浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段3.健康体检对高血压患