中风二护理查房记录.pdf

. 中风二科中医护理查房记录 查房时间 2016、06、11 地点 护士办公室 主持人 李密 参加人员 李佳鸿、赵红、戴欣、刘婷婷、王 记录人 雷艳荣 盼、赵疏彤、顾倩男、马妍、何硕 姓名 金秀艳 床号 712-11 护理级别 二级 患 者 性别 女 年龄 54 入院时间 2016 、 6 、 基本情况 10 诊断 西医诊断：脑梗塞 中医诊断：中风—肝阳上亢 查房目的： 1、检查责任护士对所分管病人掌握情况。 2 、检查责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是 否得当。 责任护士汇报病史：患者女性， 54 岁，于 2016、06、10 上 午 11 点自行步入病室，神志清，面容倦怠，以“右侧上下肢，肌力 活动不利一天” 为主诉来院就诊， 门诊经检查后以 “脑梗塞”收入院， 入院后测 T36.5 ℃、P78次/ 分、 R18次/ 分、 BP150/90mmhg，。双侧瞳 孔等大等圆，直径 2mm对光反射灵敏，左上肢肌力为为四级，右侧肌 力正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦，证属：肝阳上亢。遵医嘱给予中 风二级护理，低盐低脂饮食中医予益气活血， 西医改善循环对症治疗， 现为入院第二日，继续遵医嘱对症治疗。辅助检查：血常规：白细胞 11.14 × 10^9/L ，中性粒细胞 82.5%. CT示: 右侧基底节区脑梗塞。 ;. . 心电图示心肌缺血。血糖 5.5mmol/L. 护理诊断： 1、 肢体活动障碍：与风痰流畅经络，血脉痹阻，气血不通 有关。 2、 恐惧、焦虑：担心疾病有关 3、 知识缺乏：与不了解相关知识有关 4、 睡眠形态紊乱：与坏境改变有关 5、 自理缺陷：与左侧肢体活动不灵有关 护理措施： 1 指导患者偏身麻木的肢体应适宜锻炼，协助患者翻身，预防褥疮。 2、主动了解患者的需要，耐心倾听患者的话语。责任护士应和患者 讲解病情的发展及恢复，树立患者战胜疾病。 3、做好健康教育。中医上有，食治胜于药治，药补不如食补，根据 不同病症， 配不同药膳。 忌甘肥厚腻生痰之品。 可多食黑木耳， 洋葱， 芹菜，鲜山楂，均可降血脂，抗血小板硬化。 4、保持病室及床单元干净整齐，光线柔和，温度适宜，创造良好的 环境有利于睡眠。 5、协助患者生活护理，将生活物品放置于患者易取处。 效果评价： 1、 肢体活动障碍：该护理问题未解决。 2、 恐惧、焦虑：未完全解决。 3、 知识缺乏：了解了相关知识。 ;. . 4、 睡眠形态紊乱：未解决。 5、自理缺陷：未解决 护士长组织讨论： 责任护士提出护理问题准确， 护理措施得当， 就该患者请大家 进行讨论患者还存在哪些护理问题和潜在的护理问题。 李佳鸿：年轻护士要加强基础护理，及晨间护理，防止压疮，泌尿结 石，坠积性肺炎等并发症的发生。 戴欣：责任护士多在病房做好健康宣教。 加强饮食护