眼科门诊病历书写要求.pdfVIP

. 眼科门诊病历书写要求 眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部 分。它与其他临床科室病历有所不同， 除其他科室病历中包括的内容 之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变 化情况。它不同于住院病历， 但又为再次就诊及住院医生提供了有价 值的参考依据。所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任 性的门诊病历。 1、首次病历 要求：姓名、性别、年龄、单位填写清楚。主诉：扼要记录患者就诊 的主要症状及持续时间。检查：逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂 隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒， 仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。诊断：先重眼后轻眼、先外后 内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。治疗：分全身用药——输液、 针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后 注射、球侧注射。每项药物名称要规范，剂量要准确！用量、次数、 方法要明确。 2 、内容要求 眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的 时间过程、发展经