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推荐】麻醉医师必看，本人苦心搜集，对你一定会有帮助 本贴收到1朵鲜花 硬脊膜外腔阻滞? ? 将局麻药注射到硬脊膜外腔，使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。? ? 一、解剖学基础? ? 1、位于椎骨内面骨膜与硬脊膜之间的空隙称为硬脊膜外腔。上闭合于枕骨大孔，与颅腔不相通，下终止于骶管裂孔，侧面一般终止于椎间孔。因此，药物不能直接进入颅内。? ? 2、硬脊膜外腔容积约100ml，骶腔约占25～30ml.硬膜外腔的后方较宽，胸部为2～4mm，腰部为5～6mm.? ? 3、腔中有脊神经通过，包围脊髓的软膜、蛛网膜和硬脊膜沿脊神经根向两侧延伸到椎间孔，分别形成根软膜、根蛛网膜和根硬膜。根蛛网膜细胞增生形成绒毛结构，并可突进或穿透根硬膜。? ? 4、硬脊膜外腔的血管丰富，并形成血管丛。穿刺或置管时容易损伤引起硬膜外腔出血；注药时吸收迅速，或意外血管内注药而引起局麻药毒性反应。? ? 5、脂肪及结缔组织填充该腔，对局麻药的分布起限制作用，可达到截段麻醉作用，也有形成单侧麻醉的可能。? ? 6、骶管位于骶骨内，是硬膜外腔的一部分，与腰部硬膜外腔相通，容积约25～30ml.自硬膜囊到骶管裂孔约47mm.? ? 二、对生理的影响? ? （一）神经阻滞作用? ? 1、作用机制：局麻药可作用于脊神经根而达到神经阻滞作用。局麻药在硬膜外腔扩散的可能途径有：? ? （1）绒毛膜学说：蛛网膜绒毛构成根硬膜与根蛛网膜之间的微小通道，药物可沿此道进入根蛛网膜下腔，阻滞脊神经根。? ? （2）椎旁阻滞学说：药物在椎旁，或渗出椎间孔或透过神经鞘膜，作用于脊神经根。? ? （3）蛛网膜下腔阻滞：药物可沿垂直穿过硬脊膜的微动脉鞘而进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根或脊髓表面。? ? 2、阻滞过程：? ? （1）药液在硬膜外腔的扩散较慢，麻醉起效为5～7min，12～20min达到完善程度。? ? （2）神经阻滞程序与腰麻相同，但速度较慢。开始阻滞交感神经，后阻滞运动神经。顺序阻滞温觉、痛觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉。? ? （3）对运动神经的阻滞不如腰麻完善，但可产生满意的肌肉松弛。阻滞平面也较感觉神经阻滞者低3～4节。? ? （4）压力和本体感觉一般都未被阻滞。? ? （二）对心血管的影响? ? 1、血压下降：下降程度与阻滞范围相关。由于交感神经阻滞，引起小动脉及扩张，导致外周血管阻力降低，回心血量减少，血压下降。尤其在低血容量时，血压下降更明显。但与腰麻相比，血压下降较为缓慢，容易代偿。? ? 2、心率减慢：阻滞平面高于胸4时，由于心交感神经被阻滞而出现心动过缓。这时，可因心输出量降低而致血压进一步降低。? ? （三）对呼吸的影响? ? 1、对呼吸的抑制作用与阻滞平面的高低有关。? ? 2、即使阻滞平面较高，对静息通气功能及动脉血气也无明显影响，但补呼气量有所减少，说明呼吸代偿功能有所抑制。? ? 3、阻滞平面在中胸部以下时，功能残气量（FRC）无明显改变；但上胸部及颈部阻滞时，FRC也有所降低。? ? （四）对内脏的影响? ? 1、肝血流量有不同程度的减少，但与血压改变相关。如血压稳定，肝血流量变化较小。临床未见对肝功能的损害。? ? 2、对肾血流量的改变与血压变化呈正相关。? ? 3、交感神经阻滞后，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。? ? 三、临床操作方法? ? （一）穿刺前准备? ? 1、病人体位：常取侧卧位，要求两肩和两髂嵴的连线相互平行，并与地平线垂直。令病人俯首抱膝，使腰部屈曲。? ? 2、皮肤消毒：带无菌手套后以2.5%～3%碘酊由上向下涂擦皮肤，待碘酊干后以70%酒精将碘酊擦净两次。消毒范围：以穿刺点为中心，向头、尾延伸3个棘突，左右至腋后线。消毒后铺无菌孔巾。? ? （二）正中穿刺术（直入法）? ? 1、在选定穿刺间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。? ? 2、将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖遇到坚韧感时，说明触及黄韧带。? ? 3、退出针芯，接毛细管后再徐徐推进。遇有阻力突然消失或出现负压现象时，表示针尖已进入硬膜外间隙。? ? 4、接有2～3ml水或空气的玻璃注射器，回吸无脑脊液流出，注入时无阻力，进一步证明穿刺成功。? ? （三）侧方穿刺术（侧入法）? ? 1、从选定间隙（在中胸中应从上一棘突）旁开1.5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤。? ? 2、穿刺针沿导针孔，取向中线30～45°角推进。穿过棘间韧带后，可触及黄韧带。? ? 3、按上述方法进针即可进入硬膜外间隙。? ? （四）置管? ? 1、置管前