麻醉医师权限申请表.doc

织金县中医院 麻醉医师权限申请审批表 姓 名 性别 年龄 岁 科 室 学历 职称 现从事专业 资格证号 现职称取得时间 年 月 执业证号 获现职称后从事专业时间 年 月 获现职后完成麻醉数 申请麻醉医师级别 低年资住院医师□ 高年资住院医师□ 低年资主治医师□ 高年资主治医师□ 低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□ 主 任 医 师 □ 申请手术级别ASA分级 Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ Ⅴ级手术□ 能否开展特殊手术麻醉及操作 能□ 否□ 科室讨论意见： 经科室考察，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意 同志申 请开展 级手术麻醉的权限。 科主任签 年 月 日 医疗质量管理委员会意见 经科室考察，认为 同志符合 年资 医师申请条件，同意 同志申 请开展 级手术麻醉的权限。 医疗质量管理委员会签章 年 月 日 医务科审核意见 经审查，决定授予 同志开展 级手术麻醉的权限 医务科签章 年 月 日