CRRT的护理参考幻灯片.ppt

CRRT 的护理 1 CRRT 过程中常见的问题 ? 导管的护理 ? 抗凝 ? 感染 ? 体温 ? 水电解质酸碱平衡紊乱 ? CRRT 过程中的输液问题 ? 机器消毒 2 一、导管的护理 ? 临时导管：中心静脉导管、直接动脉穿刺 ? 永久性置管：自体动静脉内瘘、永久性中 心静脉导管、移植血管搭桥造瘘术 3 一、导管的护理 ? 防止堵塞 ? 防止感染 ? 防止血流量不足 ? 防止脱管 4 对策 ? 防止堵塞： ? 治疗结束下机时肝素封管： ? 普通肝素一支 (2ml) +100ml 生理盐水 ? 导管静脉端、动脉端各 10ml ? 不做治疗时定时 48 — 72 小时封管一次 ? 下次治疗前从管内各抽出 2ml 血液弃掉，以 防血栓进入体内。 5 对策 ? 防止感染 ? 严格无菌操作，导管的接头注意消毒。 ? 导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷 料有污染及时更换。 6 对策 ? 怀疑导管感染： 治疗时患者发热，特别是接通血 路后不久发生寒战、发热，而在治疗开始时期不发 热怀疑为导管感染，在封管时可按医嘱加入抗生素 进行治疗，每天一次，连续一周，观察无发热后表 示感染得以控制； ? 治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培 养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔 出导管。 7 对策 ? 血流量不足 ? 术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过 调节导管位置可以缓解。 ? 后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓 形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间 有关，超过 1 周导管内血栓可能形成；防止血栓形 成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内 血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。 8 对策 ? 防止脱管 ? 导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况， 有松动及时处理 ? 治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适 当采取约束或镇静措施 ? 治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉 9 二、抗凝过程中的护理策略 ? 常用的抗凝方法：肝素抗凝法 ? 常见的问题： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症 10 1 、出血 ? 常见原因 ? （ 1 ） 抗凝剂剂量使用过大 ? （ 2 ） 合并出血性疾病 ? 肝素抗凝维持 APTT 在 45 ～ 55 s 时 , 出血危险 性上升 3 倍 ? APTT 在 15 ～ 35 s 则有很高的凝血倾向 ? 抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系 , 故 最好在使用中密切检测 11 出血的护理对策（ 1 ） ? 上机定时监测凝血： ? 监测时机 上机 2h 、 4h 监测查凝血 ? 监测指标 凝血酶时间（ PT ） 血浆活化部分凝血酶时间（ APTT ） 12 出血的护理对策（ 1 ） ? 肝素抗凝的理想的状态 ? 从血液净化管路 静脉端 采集的样本的 PT/APTT 维持于治疗前的 1.5 ～ 2.5 倍 ，治疗 结束后从血液净化管路动脉端采集的样本 PT/APTT 基本恢复治疗前水平 ? 根据凝血指标随时调整肝素剂量 13 出血的护理对策（ 2 ） ? 病情观察 ? 穿刺点渗血 ? 皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血 ? 血尿 ? 血便 ? 血性引流液 14 出血的护理对策（ 3 ） ? 出血的处理 ? 停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方 法 ? 针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素 —— 鱼精蛋白 ? 使用止血药物 15 出血的护理对策（ 3 ） ? 出血的预防 ? 治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝 素剂量 ? 按时监测凝血指标，调整肝素剂量 ? 病情观察 有效地预防措施会大大降低患者 治疗过程中的出血风险 16 2 、管路凝血 ? 原因： ? 抗凝不足引起 APTT 在 15 ～ 35 s 有很高的凝血倾向 ? 血流量下降 ? 管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残 留气体 ? 机器报警血泵停转未及时处理 17 2 、管路凝血 ? 凝血常发生的部位 滤器 静脉壶 动脉壶 18 2 、管路凝血 ? 滤器凝血情况： 0 级：无凝血或数条纤维凝血 Ⅰ 级：部分凝血或成束纤维凝血 Ⅱ 级：较严重凝血或半数以上纤维凝血 Ⅲ 级：治疗中压力明显升高，需要更换滤器 19 管路凝血护理策略（ 1 ） ? 1 、监测凝血指标，使 PT/APTT 维持在治 疗前的 1.5 ～ 2.5 倍理想状态 ? 2 、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在 上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素 盐水冲管，滤器浸泡 30min ；冲管过程中使 用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出； 20 管路凝血护理策略（ 1 ） ? 3 、每小时冲洗管路，观察滤器凝血情况，结 合凝血指标调整肝素用量 ? 4 、减少机器报警，及时解除机器报警 称重漂移 静脉压降低 动脉压降低 21