中医护理查房记录(中医院样板).pdfVIP

中医护理查房记录 科室：急诊科 主持人：黄华菲 报告人： 张莲翠 2012 年 4 月 1 日 参加人： 患者姓名：冯德才 性别： 男 年龄： 37 岁 床号： 8 床 住院号： 32871 诊断：腹痛 （湿热蕴结证） 查房记录： 一、 病情介绍：患者 4 天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。 急诊拟腹痛查因收入院。入院时症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无 发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查 T ：37.4℃ P：82 次/ 分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。 中医诊断：腹痛 （湿热疳结证） 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？ 中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、 无排气为主症，本证为湿热疳结证。 辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体） ；血常规示：白细胞总数 11.57