2019年第二季度终末病历质量检查总结分析.docx

2019 年第二季度终末病历质量检查总结分析 本季度检查病历 3001 份，缺陷病历 415 份，缺陷比 13.8%.比上 季度有所下降， 存在问题如下： 一、 存在共性问题： 1、 病案首页缺陷较多，空项多。特别是住院过程方面， 入院病情、最高诊断依据、护理天数未填较多。基本信息 方面，身份证、单位地址、联系人关系空。 2、病程记录、出院记录、入院记录未签名。 3、病案首页签名方面，科主任、主治医师、质控医师、质控 护士未签名。 4、诊断信息方面，主要诊断选择错误或不规范，未以并发症 为主诊、未以病因委主诊、缺解剖部位、现病与术后不分、浅表 与深部组织不分，编码选择错误、漏填门诊诊断、其他诊断、中 毒外伤原因未填或笼统不规范。 二、护理方面： 1、质控护士、责任制护士未签名 2、自理能力评估量表评分不准确 3、过敏药物未体现首页 三、非手术科室存在问题如下 1、 病程记录、入院记录、出院记录医师未签名、首页住 院医师未签名。 2、 首页缺陷较多，住院过程信息最高诊断依据、护理天 数未填。基本信息单位地址、身份证空较多。 3、 漏填诊断，门诊诊断、其他诊断。 二、 手术科室存在问题如下： 1、 手术分级空 2、 手术记录未签名 3、 手术名称漏填 4、 手术安全核查麻醉医师、手术医师未签名 5、 手术日期填错 6、 漏填诊断，门诊诊断、辅助诊断如分娩结局 7、 主要诊断选择错误，缺解剖部位、死亡病历未以病因 诊断为主、人工流产写术后、浅表与深部不分。 缺陷原因分析： 1、 质控环节薄弱 各个病区的质控医师对病案首页重 要性与填写质量重视不足，未认真质控。病案管理科缺乏 专职的质控医师，终末病案人员工作量大，多注重首页病 案的完整性，对内涵的质量监控不严。 2、 医师知识缺乏 从检查看病案首页缺陷较突出，说明医 师对疾病编码知识、病案首页填写理解不透，缺乏规范填 写。 三、法律意识淡薄，依法执业依从性差 医师不注重学习 法律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程 记录缺陷，手术相关记录该签名的未签名，该记录的未 记录，空项较多。 四、奖惩制度未落实 终末病案及首页未纳入绩效，对科室及医师约束小，未认真书写病案，导致填错、空项。 五、信息系统不完善 建立病历模板不规范， 医师随意粘贴、复制，导致出现病历缺陷。病案首页质量检测不完善，信 息部门未根据质控要求， 对病案首页中的必填内容进行设置和提示， 以致于出院日期未填、 手术日期填错等缺陷也能打印。 六、护理方面，三查七对核心制度执行不到位，护理文书检查 不到位，护士未引起足够重视，责任心不强。 整改措施及建议： 一、开展针对性培训 加强病案首页填写及疾病分类知识培 训，医务部、质管办定期组织临床医师进行《病历书写基 本规范》的学习，重视病案首页的填写质量。医院加强对 临床医师病案编码员有关疾病分类知识的培训， 将国际疾 病分类知识及疾病主要诊断和主要手术操作的正确选择， 作为业务学习的重要内容对全院医师进行多次培训， 并纳入考核。使每位医师学会填写首页各个项目。 二、 多环节质控 医院每周、每月、每季度组织检查，分析病案缺陷原因，制订整改措施。科室一级质控严格把关，在病历归档前解决好。病案室质控人员及时发现问题及时反馈科室。 三、 行政部门落实奖惩制度，可提高医师对病案首页填 写的重视程度。 四、 加强法律法规知识的学习，增强临床医师、护士责 任心。 五、 信息系统完善，嵌入质控点并提示，提高病案书写 质量。 病案室 2019 年 7 月 26 日