内分泌药历模版.docVIP

PAGE / NUMPAGES 药 历 首 页 药历编号：2014002 建立日期： 2014年 12 月 17 日 建立人：邓紫薇 姓名 覃玉珍 性别 女 年龄(岁) 49 住院号 589485 住院时间： 2014 年12 月16 日 出院时间：2014 年12月22 日 籍贯：辰溪 民族：汉 工作单位：怀化市辰溪县 联系地址 怀化市辰溪县 身高(cm) 158 体重(kg) 56 体重指数 22.4 血型 - 血压mmHg 146/90（14-12-16） 体表面积(m2) 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史：主诉：发现血糖升高10余年，水肿、视物模糊1月。 现病史：患者于10年前在当地县人民医院发现血糖升高（具体血糖不详），感多尿，口干，每日小便10余次。伴易饥、多食，但体重逐步下降，初步诊断“糖尿病”，以“二甲双胍片”控制血糖，并予以糖尿病饮食，适量运动，患者自觉好转。4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖，平时未监测血糖，1月前开始出现眼睑及下肢水肿、下肢麻木、纳差、乏力、视物模糊，在当地就诊，无明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“糖尿病 糖尿病肾病”收入我科。患者自发病以来精神可，睡眠正常，大便无异常。 既往病史：否认“肝炎”、“结核”病史、“疟疾”病史，有“高血压病”病史1年，最高血压达200/100 mmHg；有“冠心病”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 既往用药史：10年前在当地医院予以“二甲双胍片”控制血糖，4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖。 家族史：否认家族性遗传病、传染病及类似病史。 伴发疾病与用药情况：高血压病3级，极高危组；冠心病 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1. 2型糖尿病；2. 糖尿病肾病；3.糖尿病视网膜病变；4.糖尿病视网膜病变；5. 糖尿病足？6.高血压病3级，极高危组；7. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1级 出院诊断：1. 2型糖尿病 糖尿病肾病5期 肾性贫血（中度） 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病足（2级）；2. 高血压病3级，极高危组；3. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1级；4. 白内障；5. 低蛋白血症；6. 血脂异常症（混合型）；7. 肺部感染；8. 子宫肌瘤？9.电解质紊乱（低钙血症） 出院用药方法：诺和锐R，早12U，晚6U，餐前或餐后，皮下注射，定时监测血糖，一周后根据血糖调整用药。 阿司匹林肠溶片 0.1 g 每晚1次； 匹伐他汀钙片 2 mg 每晚1次； 苯磺酸氨氯地平片 5 mg 每天2次； 金水宝胶囊 3粒 每3次； 尿毒清胶囊 5 mg 每天3次； 依帕司他胶囊 50 mg 每天1次； 维D2磷葡钙片 2 片 每天2次； 一月后返院调整上述药物剂量。 初始治疗方案分析： 该患者并发症较多，尤其肾功能严重衰竭，口服药暂时不用，仅采用药代动力学与肾脏关系不大的苯磺酸氨氯地平（2.5 mg，qd）进行降压处理（同时合并冠心病）。 初始用药监护： 由于血压的昼夜节律，早上血压会增高，建议患者在服用降压药苯磺酸氨氯地平时应在早晨7-8时服用。 药物治疗日志 药物治疗日志记录内容应包括： 2014.12.16 患者情况：慢性病容，神智清楚，贫血貌，眼睑口唇发白，眼睑浮肿，咽不充血，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。全腹无明显压痛、反跳痛。双下肢明显浮肿，左下肢可见水泡，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。病情评估：患者目前糖尿病病史多年，同时合并有糖尿病急慢性并发症，有高血压及冠心病病史，存在心脑血管高风险，预后欠佳，随时可出现心脑血管意外及病情加重，故给以告病重。 医学检查：体温：36.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，BP：146/90 mmHg。粒细胞：83.1%，淋巴细胞：12.2%，血红蛋白：91g/L，尿素氮：13.49 mmol/L，肌酐：430 umol/L，尿酸388 umol/L，肌酸激酶：227 IU/L，肌红蛋白：391.8 ug/L，N端- B-型钠尿肽前体：540.4 pg/ml，血浆D-二聚体：0.79 mg/L。 药物治疗：苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg qd po 诺和锐30R 早10IU，晚6IU 肝素钠 2 ml qd ivgtt 氯化钠 100 ml 治疗方法分析：患者糖尿病病程长