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西安理工大学表彰奖励登记表
学院 班 学生处·2015年9月制
基本信息
姓名
性别
民族
政治面貌
学号
申请荣誉称号种类
家庭详细通讯地址
邮编
联系电话
毕业
中学
邮政编码： ， 省（市） 市（县、区） 中学
现任职务任职时间
本学年德、智、体情况
专业总人数： 综合测评： 综合测评专业排名：
智育成绩： 本学年有无不及格记录： 体育成绩：
主要事迹简 介
班级民 主
评议意 见
班委会代表签名：
年 月 日
导师推荐意 见
负责人签名：
年 月 日
学院评审小组意见
负责人签名：
（学院公章）
年 月 日
校评审委员会意见
经校表彰奖励评审委员会评审，同意授予：
“ ”称号。
西安理工大学表彰奖励评审委员会
（代章）
年 月 日
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