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新农合按病种付费协议书
患者姓名 性别 年龄 参合证卡号
身份证号码 联系电话
临床诊断
治疗科室 床位号 住院号
经审查，该患者符合按病种付费治疗范围，并愿意按病种付费。双方愿意遵守以下约定：
1、患者办理入院手续时，只需交纳定额标准费用中应由患者自负费用部分，余款由我院新农合补齐。
2、患者该病种治愈后，应及时办理出院手续。不得以其他疾病未愈为由，继续占床要求治疗。
3、对没有按临床路径治疗完毕（如自动出院、转院等），中途退出主要治疗或医药费用未达到定额标准50%的，按原补偿方案进行补偿。对于因合并严重并发症者，经科主任同意，报院农合办审批后退出按病种付费，按普通住院疾病结算。
4、各临床科室应严格按照按病种付费临床路径收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医疗费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者的负担。
5、患者应提供必要的相关材料和手续，以方便我院与市合管办结算。
6、本协议由医院、患者签字后附病历存档。
主管医生签名： 患者或家属签名：
科 主 任签名： 经办人签名：
临汝镇卫生院新农合办公室
年 月 日
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