事故致因理论归纳.ppt

亚当斯事故因果连锁理论解读 “事件的关键应该在现场” 理论核心——分析研究现场失误背后的原因 事 故 现 场 管 理 现 场 当天管理 日常管理 2、事故致因理论 c * 基本原因 间接原因 直接原因 事故 伤害 学校教育的原因 社会的原因 历史的原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因 不安全行为 不安全状态 4）北川彻三事故因果连锁理论 2、事故致因理论 c * 能量意外转移理论 基本观点——事故是由于能量失去控制，而发生异常或意外释放 代表人物—— 吉布森和哈登—受伤的原因只能是某种能量向人体转移，而事故则是一种能量的异常或意外释放 麦克法兰特—所有伤害都不外乎以下两种情况 2、事故致因理论 c * 第一类接触了超过机体组织抵抗力的某种形势的过量能量； 第二种机体组织与周围环境的正常能量交换受到干扰（如窒息、淹溺等） 伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。 伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的 2、事故致因理论 c * 失控能量 人体自身防护 外部防护 人体承受阈值 伤 害 作用时间、频率、作用集中程度 2、事故致因理论 c * 两类危险源—— 系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质。 常见第一类危险源 （1）产生、供给能量的装置和设备。 （2）使人体或物体具有较高势能的装置、设备和场所。 第一类危险源 （3）能量载体 2、事故致因理论 c * （4）一旦失去控制可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反映的化工装置等。 （5）一旦失去控制可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如压力容器。 （6）危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等 （7）生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所。 （8）人体一旦与之接触将导致能量意外释放的物体 2、事故致因理论 c * 导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素。 第二类危险源 人失误 人的行为偏离了预定的标准，人的不安全行为可看作人失误的特例。误开关是有毒气体泄漏 物故障 由于设备性能底下，而不能实现预定功能的现象，物的不安全状态可看作物故障的特例。 2、事故致因理论 c * 环境因素 系统运行环境，包括温度、湿度、照明、粉尘、通风换气、噪声、震动等物理因素，以及企业和社会环境。 三方面因素相互作用相互影响 不良环境能造成人失误和物故障，如潮湿加快设备腐蚀，设备强度下降；狭小空间造成手脚麻木。人失误造成物故障，如超载起吊重物引起吊绳断裂。 2、事故致因理论 c * 两类危险源与事故 一起事故是两类危险源共同作用的结果，第一类危险源是事故发生的前提，第二类危险源的出现是第一类危险源造成事故的必要条件。 因能量意外释放而致事故 能量失控 人员接触 设备 故障 操作 失误 没有 意识 操作 失误 c * 能量意外转移理论解读 预防措施，防护措施： 合理能量的大小，能量的存储在临界量范围内 稳定能量的存在状态，悬吊物固定牢固。 加强能量的监控，压力记、安全阀 加强管理，人员的防护，设备和能量载体与的间隔与隔离防护 2、事故致因理论 c * 能量意外转移理论解读 “约有10吨氯苯发生了爆炸”，造成８人死亡，108名被震碎的玻璃划伤的周边群众仍在医院接受治疗。 2009年7月15日凌晨，位于河南偃师市顾县镇的河南洛染股份有限公司发生爆炸事故，爆炸现场的厂房玻璃以及附近村庄的部分民房的玻璃均被震碎。 2、事故致因理论 c * 事故解析　　——能量意外释放理论中的直接原因 108名被震碎的玻璃划伤的周边群众；部分民房的玻璃均被震碎受破坏。 爆炸能量是以上事故的直接原因 约有10吨氯苯发生了爆炸，造成８人死亡 人的原因、物的原因、管理的原因 2、事故致因理论 c * 基于人对信息处理的人失误事故模型 基本观点——人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激（信息）的反应失误造成的。 什么是人失误 皮特——人的行为明显偏离预定的要求的、或希望的标准，它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故 里格比——人的行为的结果超出了某种可接受的界限 2、事故致因理论 c * 人失误与人的不安全行为 费雷尔——人失误原因分析 超过人的能力的过负荷，工作方面的，环境方面的，心理负荷，立场方面 与外界刺激要求不一致的反应 不知道正确的方法或故意采取不恰当的行为 2、事故致因理论 c * 人失误的分类 按照失误的原因分类 随机失误——由于人的行为或动作的随机性质引起的人失误 系统失误——由于系统的问题或人的不正常状态引起的失误；分两种情况：工作任务的要求超出人的能力范围；操作程序的问题。 偶发失误——偶然的过失行为，一些设计者管理者难以预料的意外行为。 2、事故致因理论 c * 按