护士-完整病历-模板.pdf

护理完整病历 姓名 学历层次 届次 病人入院评估表 科别 床号 住院号 一、一般资料 姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断： 入院原因（主诉 +简要现病史）： 既往病史（医疗诊断 +时间 +是否治愈）： 家族史： 过敏史：无 有（药物 食物 其他 ） 二、生活状况及自理程度 1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食 食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降 2、睡眠/ 休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他 辅助睡眠：无 药物 其他方法 3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4 、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/ 天 已戒 年 饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/ 天 已戒 年 5、活动：自理：全部 障碍（进食 沐浴/ 卫生 穿着/ 修饰 入厕） 辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他 三、体格检查：T ，P 次/ 分，R 次/ 分，BP mmHg ，身高 cm ，体重 kg 1、神经系统 精品文库 意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 定向力： 准确 障碍（自我 时间 地点 人物） 语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语 2、皮肤黏膜 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗 完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （Ⅰ Ⅱ Ⅲ 位/ 范围 ） 其他 口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3、呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳痰：无 有（色 量 粘稠度 ） 4、循环系统 心律：规则