特种设备检验申报单(新).docVIP

PAGE / NUMPAGES 特种设备法定检验申报单 * 设备类别：□锅炉 □压力容器 □电梯 □起重机械 ■场（厂）机 □压力管道 * 检验类别：■定期检验 □监督检验 □内检 □外检 □复测 □改造 □重大修理□移装 □恢复 □其他 □无 申报单位名称 （按公章全称） 申报人 联系方式 使用单位名称 （按公章全称） 联系人 联系方式 *使用单位地址 县/市/区 乡镇/街道 路/街/村 518 号 *设备实际地址 县/市/区 乡镇/街道 路/街/村 518 号 * 填写说明： 申报定期检验，请按栏目1填写，监督检验请按栏目2填写。（多台可附清单） 栏目1 *设备/管道名称 *注册代码/管道编号 使用证/*牌照号 内部编号/地点 栏目2 *设备品种 设备代码 *产品编号 设备型号 1 2 B3 4 单位承诺 本单位承诺提供的资料真实有效，并严格按照国家法律法规和监管部门有关规定办理特种设备法定检验业务。 用户确认签名： 申报日期： （盖单位公章）