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医院（机构代码： ） 住 院 病 案 首 页 （病人存档及卫生统计用） 病案号： 第 次住院 姓名： 性别： □ 1. 男 2. 女 出生日期： 年 月 日 出生地： 省（市） 县 籍贯： 婚姻： □ 1. 未 2. 已 3. 离 4. 丧偶 民族： 国籍： 身份证号： 职业： 现住址： 电话： 邮编： 工作单位及地址： 单位电话： 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1. 急诊 □ 2. 门诊 □ 3. 转入 □ 4. 其他 □， 入院日期： 年 月 日 时 入院科别： 病室 转科科别： 出院日期： 年 月 日 时 出院科别： 病室 患者住院天数 : 天 门（急）诊诊断： 入院时病情： □ 1. 危 2. 急 3. 一般 入院诊断： 入院诊断日期： 年 月 日 住院期间是否告病危： 1. 是 2. 否 出院诊断 出院情况 ICD-10 1. 治愈 2. 好转 3. 未愈 4. 死亡 5. 其他 主要诊断： 其他诊断： 医院感染： 1. 无 □ 2. 有 □， 病理诊断： 损伤、中毒的外部原因： 尸检： 1. 是 □ 2. 否 □ 药物过敏： HBsAg □ HCV-Ab □ HIV-Ab □ 梅毒抗体 □ 0. 未做 1. 阴性 2. 阳性 血型：□ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5. 其它 6. 未做