神经外科icu护理病历.pdf

科别：神经外科 病区：重症室 床号： 09 住院号： 0001149033 一般资料 姓名 :杨培霞 性别：女 年龄： 60 岁 职 业：离退休人员 籍贯：陕西省西安市 婚姻状况：已婚 工作单位及住址：陕西省西安市未央区 电话： 1809176656 户口地址：陕西省西安市未央区 电话： 1809176656 联系人：宋彬 与患者关系：配偶 联系人电话： 1809176656 入院时间： 2014-04-20 17:35 入院方式： 病历书写时间： 2014-04-20 18:24 病史叙述者： 本人及家属 可靠 程度：可靠 主管医生：刘昊 主管护士：吕欣欣 医疗诊断：蛛网膜下腔出血 病史 主诉： 突发意识不清伴恶心呕吐 3 小时。 现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无 X 眼视 力下降。在外院就诊检查时 CT,MRI 检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程 及方案，效果不佳。今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血” 之诊断收住， 起病以来， 患者神志清， 精神可， 饮食正常， 睡眠正常， 大便正常， 小便正常，体重无变化。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑 血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过 敏史，预防接种不详。 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。 个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、 矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质 接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。 体格检查 一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。头颅无畸形、 压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光 反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。四肢肌力、 肌张力无异常。生理反射正常存在，病理反射未引出。 神经系统检查：皮肤划痕试验阴性， Hornor 征阴性，大小便机能正常，肛门括 约肌正常。 辅助检查：头颅 CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞 术前：体温 36.5；脉搏 80 次/分；呼吸 18 次/分；血压 120/80mmHg，双侧瞳孔 等大等圆，直径 =3.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听 诊呼吸音清晰， 未闻及干、 湿啰音及胸膜摩擦音。 术前检查血常规以及其他术前 常规检查。 术后： 护理计划 精品文库 日期 护理诊断及 护理目标 护理措施 评价 签名 诊断依据 2014-04-22 有皮肤完整 病人伤口未 1.伤口定期 病人伤口无 性受损的危 发生感染， 消毒，包扎 感染，无压