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1治疗药物浓度监测我院药剂科临床药学室治疗药物浓度监测
实验室,可常规开展免疫抑制药、地高辛、甲氨蝶呤等药物的血药浓
度监测,过去仅仅向临床报告检测数据,由医生自己完成用药合理性
分析,进行药物剂量的调整,药师没有对数据进行专业分析,报告单
未真正体现临床药师的专业服务,自从临床药师进入临床以后,以药
物个体化治疗为目的,以临床药师为主体,我院临床药师针对不同的
检测药物探索性地开展了新的工作模式。
1.1免疫抑制药患者手册设计了《治疗药物监测TDM移植患
者手册》,便于患者随身携带,帮助医生、药师及患者本人对用药过
程进行用药监护,包括以下内容。
1.1.1首页患者基本信息、诊断、移植手术名称、移植时间、
随访医生、随访药师、联系电话等。
1.1.2正文设计成表格的形式,按门诊日期或住院日期记录,
记录内容包括体质量、血压、心率、24h尿量、体温、血常规、尿
常规、肝肾功能、血脂、血糖、药物浓度;使用药物表格包括药物剂
量、服药时间、正在服用的其他药物等。
1.1.3末页将患者的用药剂量变化、药物浓度监测结果变化
按照月份做成坐标图的模式,横坐标是时间月,纵坐标是药物的剂量
mg d-1,由临床药师教育或帮助患者绘制变化曲线,便于观察
患者用药剂量及监测结果的变化。
1.1.4附页包括免疫抑制剂浓度参考范围及免疫抑制剂使用
中的注意事项等内容。
1.1.5应用实例某29岁女性患者,因慢性粒细胞白血病,
在我院行骨髓移植术后1年,平日按50mg d-1口服环孢素胶
囊,血药浓度长期维持在150~250ng mL-1,近日连续
两次在我院查环孢素浓度超过400ng mL-1,药师查看该患
者随身携带的《治疗药物监测TDM移植患者手册》,发现患者近期
在当地医院因肺炎、肺部真菌感染,使用了伊曲康唑,因伊曲康唑可
通过抑制P-糖蛋白和肝脏P450CYP3A4酶的活性,从而影
响环孢素的首过效应及代谢,提高其口服生物利用度并降低其清除率,
故Olkkola等[1]认为,合用伊曲康唑时环孢素的剂量应减
少50%,于是建议医生将环孢素日剂量减半,3d后,环孢素血药
浓度降至200ng mL-1,重新进入正常浓度范围。
并且该药物调整、血药浓度波动过程被记录在手册中作为今后用
药参考。
1.2地高辛根据此类患者的病情特点,设计了地高辛血药浓度
监测申请表、地高辛血药浓度分析报告,便于临床药师采集所有影响
地高辛使用的患者信息,在分析报告中帮助医生判断地高辛中毒或剂
量不足,并给出用药建议。
1.2.1申请表内容患者姓名、性别、年龄、身高、体质量等
基本信息;现病史、诊断、并发症、心电图改变、送检目的怀疑中毒、
疗效不佳等、合并用药及用法用量包括可增加药物浓度的药物如胺碘
酮等,可降低药物浓度的药物如对氨水杨酸等、所有易导致地高辛中
毒的危险因素高龄、女性、低体质量、肝肾功能减退等,另外包括服
用地高辛起始时间、剂量、采血时间、申请人等。
1.2.2分析报告包括五部分内容患者基本信息、地高辛正常
值范围、检测结果、临床药师分析报告、临床药师用药建议;其中,
临床药师分析报告包括4个方面内容1判断血药浓度是否在正常值
范围;2分析患者存在哪些疑似洋地黄中毒的临床表现;3分析该患
者存在的致洋地黄中毒的危险因素;4分析该患者合并用药的影响;
5给出综合分析判断结论。
临床药师用药建议部分包括对停药、维持还是增加用药的建议;
对用药具体剂量的建议;对用药监护的建议包括临床观察指标、复查
血药浓度建议等。
1.2.3临床实例49岁女性患者,因活动后气促乏力14年,
浮肿少尿2d入院,诊断为风湿性心脏病联合瓣膜病、性功能Ⅳ级、
房颤,同时合并有慢性肾功能不全、下肢深静脉血栓形成,长期服用
地高辛0.125mg d-1。
心电图示新发室早二联律,ST-T段改变,用药后合并有乏力、
食欲减退,查地高辛浓度1.86ng mL-1。
临床药师分析报告认为1地高辛浓度为正常高值;2有新发室早
二联律,ST-T段改变,用药后合并有乏力、食欲减退等症状符合
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