二甲医院评审实用标准与评价与衡量研究细则.docx

实用标准文案 实用标准文案 二甲医院评审标准与评价细则 、医院管理（168分） 项目 内容 评审标准 分值 检查方法 判 定 结 果 创建部 门 部门负 责人 主管领 导 （一） 科 室 设 置 （10 分） 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。 标准中所列科室齐全，每缺一 科扣1分； 科室主任配备齐全，每缺一科 扣0.5分。 2.临床科室： 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、 呼吸、血液等。 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。 一级科室每缺一科扣 1分；二级 科室缺科扣0.5分。 3.院级重点专科：全院应有 3个以上重点专 科，每个重点专科具有 20张以上床位数和必 要的医疗设备。 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣 1分；每科 床位数少于20张扣0.5分。 4.医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血 库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 营养室、超声、心电图等。 2 同上。 每缺一科扣0.2分。 文档 PAGE PAGE # 每缺一室扣0.5分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 每缺一室扣0.5分。 项目 内容 评审标准 分 值 检查 方法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原 因 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 超过10%扣0.5分，超过20% （二） 1 查资料。 人 一致。 不得分。 听汇报、查资料。了解： 人员编制、人员学 力 2.病床与工作人员之比》1:131.5 ;床位 病床与工作人员之比每低 0.1扣 4 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、 资 与病床护士之比》1 : 0.43。 2分，床护比低 0.01扣1分。 源 人员编制。 3.卫技人员占全院职工总数的 75%，护理 卫生技术人员比例每低一个百 （20 人员占卫技人员的 50%。（不含非护理岗 4 同上。 分点分点扣2分；护理人员比例 分） 位上有护理职称人员） 每低1个百分点扣2分。  4. 一级科室和重点专科学科带头人、 科主任 必须是副主任医师或以上医师担任； 二级科 室主任应是主治以上医师担任。 加强重点学 科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激 励机制。 3 查看相关文件、证书。 4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣 1分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1分；无学科带头人选 拔和激励机制扣1分。 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查2 一 3个科室了解各类卫技人员的结构比 各类卫技人员结构比例不合理 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、 扣1分。 中级、初级医师结构比例合理结构。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 未开展扣2分。 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管 4 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 职业化管理培训达不到要求， 每 理知识培训。 参加医院管理培训不少 24个学时。（查培训 1人扣1分。 证书、学分证、培训记录）  项目 内容 评审标准 分值 检查方法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （三） 依 法 执 业 （20 分） 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 ①医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组 织培训计划。重点是：《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条例》、 《执业医师法》、《护士条例》、 《母婴保护法》、《侵权责任法》 等。②提供法律法规督促检查的记 录和整改措施。③检查法律法规执 行情况。④组织现场考试考核。（抽 查医务人员10名） 无相应的制度、规范等文件扣1分。 培训率低于 80%扣1分。③无督 促检查执行记录扣 1分。④考试考核 有1人不合格扣1分。⑤有较严重违 法行为者，此项不得分。 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。 5 核验《医疗机构执业许可证》及其 诊疗科目。 ①诊疗科目与执业许可证不符，发现 一个不符该科立即停业并扣 4分。② 未及时变更注册扣 2分。 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。 5 现场考核。抽查2 一 3个科室医务 人员，查验执业资格证及执业证