超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD).doc

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(ＰTＧＤ） 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PＴＧD）就是一种简便得胆囊穿刺置管引流技术,主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高得危重与老年患者,对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流得作用。 【目得】 １、 胆囊引流减压,控制感染。 ２、　对低位梗阻患者引流胆汁,降低黄疸,改善肝功能。 【适应证】 PＴGD就是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻得方便减压方法。 1.急性胆囊炎 ?病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病,不能耐受外科手术者。 2.胆总管下端梗阻　?胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者,尤其就是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。 ３.急性化脓性胆管炎 ?胆石症并发急性胆管炎患者,肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者,用超声引导作胆囊引流比ＰＴCD要简单容易而效果相同。 ４.妊娠期急性胆囊炎 ?有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。 【禁忌证】 1.有凝血功能障碍者。 2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。 3.有大量腹水者。 4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。 5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。 ６.无安全穿刺路径者。 【器具】 同ＰTCD。 【术前准备】 1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。 2.积极纠正严重得内科合并症。 ３.术前半小时肌注阿托品0、５ｍg,地西泮10mｇ，术前测血压、心率。 4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状,术前应快速静脉滴注加有抗生素与肾上腺皮质激素得液体,如有低血压应予以纠正,注意防止DIC得发生。 5．术前签署知情同意书。 【操作方法】 １.穿刺前先用普通探头扫查胆囊,选择最佳穿刺点与穿刺路径,原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上得胆囊床超声难以判别,一般可选择体部得中心或近颈部得体部作为穿刺部位。 ２.常规消毒铺巾,局麻，超声引导采用套管针法或Selｄiｎgｅr方法完成穿刺置管引流。 (１)套管针法:超声引导下将套管针刺入胆囊,见胆汁后，然后向前推套管,放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。 （2)Seldinger方法：超声引导下将穿刺针刺入胆囊→拔出针芯见胆汁→插入导丝→拔出针鞘→用扩张导管扩张针道→顺导丝插入引流管。 3.将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。 【注意事项】 1.要力求一次穿刺置管成功,尽可能减小粗针对肝脏与胆囊得损伤。 2．局部麻醉需达肝包膜,避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。 ３.穿刺时要求患者须平静呼吸,以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。 4.穿刺与置管过程应有满意得超声监视,要避免用力过猛而贯穿损伤胆囊后壁。 5.置入得引流管在胆囊腔内应有一定得长度,以免脱出。 ６.术后要卧床休息２４h,密切监测生命体征并观察症状,术后4~６h,可以出现局部与肩部疼痛。 7.ＰTGD术后1周应进行胆囊造影,判断胆囊管得通畅程度、有无胆囊管结石与观察引流管位置,术后2～3周试行闭管，当胆囊管通畅且胆囊造瘘窦道形成时方可拔出引流管。 ８.长期置管引流患者，需３月更换一次引流管。 9.治疗前应让患者或其亲属知情,了解治疗得目得、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等,患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。 【不良反应与并发症预防】 超声引导下经皮胆囊造瘘术得并发症较少,通常发生于手术即刻或数天内。 1．胆漏 ?胆漏就是最常见得并发症之一，处理同PTCD。 2.胆道内出血　?发生率较低,约占10%,多发生于术后24h内,一般症状较轻，如血块未造成胆道梗阻,则无需特殊处理。 3.其她 ?其她少见并发症有迷走神经反射、脓血症、胆汁性腹膜炎、气胸、肠管穿孔、继发感染与引流管脱出。 ４.远期并发症 ?有引流管脱出与复发性胆囊炎。 【临床疗效】 ? ? PＴGD就是一种应急措施,常用于高龄、危重而不宜立即进行外科手术得患者,通过胆囊引流减压达到控制感染，改善肝脏与全身情况得目得,为手术创造条件。通过留置在胆囊内得导管，还可进行胆系造影,抽吸胆汁作细胞学或细菌学检查,以进一步明确病变得性质与病因,还可通过导管进行溶石疗法与扩张取石。 【术后记录内容与要求】 1.基本信息 ?包括患者得姓名、性别、年龄、申请科室、仪器信息、住院号与床号、超声检查号等。 2.图像部分 ?集得图像最好4张以上,包括胆囊穿刺前得二维声像图、、穿刺针道与引流管道、穿刺置管引流后得图像。 ３.文字描述 （１)施行手术名称:超声引导下经皮胆囊置管引流术。 (2)一般情况:穿刺体位、穿刺途径与穿刺点。穿刺前得准备程序,如常规消毒、铺巾,局部麻醉。包括胆囊得大小、位置、形态、内部回声、内部有无占位或结石等。