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出院小结 姓名： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 族别： 入院日期： 共 住 院： 出院日期： 出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能 I 级 出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能 I 级、糖尿病、高脂血症 （入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等） 该患缘于 7 天前活动后出现胸骨后疼痛， 性质为烧灼样痛， 范围越手掌大小， 无放散， 伴心悸、 胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、 进食无明显关系，休息 5-8 分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动 后出现，未系统诊治。 2 小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重， 持 续 1 小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死” ，急诊以“急性心肌梗死” 收入院。既往：吸烟 20 年，平均 20 支/ 天，戒烟 10 年。入院查体：血压： 100/60mmHg，双肺呼吸音 清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧 第五肋间锁骨中线内 0.5 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率 60 次/ 分，节律规整，心音正常， A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未 触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶 45U/L ，肌酸激酶同工酶 27.3U/L ，葡萄糖 14.94mmol/L ，尿酸 616umol/L ，肌酐 121.4umol/L ，尿常规【尿】 ：葡萄糖（ GLU）3+(28)mmol/l ，比 重（ SG） 1.010 ，心肌标志物【血清】 ：肌钙蛋白 2.75ng/ml ，肌红蛋白 314.20ng/ml ，肌酸激酶同工 酶 42.10ng/ml ，心肌酶：谷草转氨酶 58U/L ，肌酸激酶 547U/L ，肌酸激酶同工酶 49.0U/L ，空腹血糖 6.71mmol/L ，血脂：甘油三酯 1.91mmol/L ，糖化血红蛋白【全血】 ： 8.30%，心电图示：窦性心律， 心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支 近段狭窄约 70%，回旋支近中段狭窄约 80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主 第 页 出院小结 姓名： 住院号： 任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行 PCI 治疗。明确诊断同出院诊断。经积极 给予调整饮食、 改善微循环、营养心肌、调节血糖、 调节血脂、 抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、 改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预 防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好， 无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者及家属因病 情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出 院手续。 出院后注意事项： 1、 出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影； 2 、 合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，保持大便通畅；