社区慢病管理的内容和办法.pdf

学习资料收集于网络，仅供参考 高坑镇社区卫生服务中心 社 区 慢 病 管 理 的 内 容 和 办 法 社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作， 通过近几年的 工作实践， 我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式， 前 提是要认真理解社区卫生服务的概念， 积极落实社区卫生服务各项工作内容， 真 正做到在政府领导、 社区参与、 上级卫生机构指导下， 以全科医生为骨干开展工 作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理，强调患者的遵 医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者 认真负责，发现一个，规范管理一个，力求规范管理率达到 100% 。 一、 建立个人及家庭健康档案。 内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、 伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治 疗、健康指导计划。 二、 按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。 三、 健康教育 （一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危 害，高血压需终身服药，定期监测血压。 （二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜 体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案。 学习资料 学习资料收集于网络，仅供参考 进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力， 明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。 慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、 每次访视后完善病人信息，完善健康档案。 七、 预约下次访问时间。 详细记录病人住址、 通信方式， 同时留给病人社区卫生中心、 责任医生的 通信方式。 八、 告知病人特殊情况随时复诊。 掌握转诊指征， 社区卫生服务设备简陋， 提供的是适宜技术， 解决的是基 本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去，病人参与 进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病 人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康， 以家庭为单位， 以社区为基础， 将个体保健与群体健康结合起来， 达到全人群策 略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。 学习资料