(完整版)放射工作人员职业健康监护档案.doc

编号： 放射工作人员职业健康监护档案 姓 名： 工作单位： 单位电话： 姓 名： 出生地：  性 别： 年 月 日 民 族：  出生日期： 职务 / 职称： 居民身份证 号码： 家庭地址：  邮 政编码： 个人联系电话： 文化程度：  01  校  小学 04 职高  02 初中 05 高中  03 技 06 中专 07 大专  08 大学  09 研究生以 上 职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号 1 核燃料循环 铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩和转化 1C 燃料制造 1D 反应堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环 研究 1G 2 医学应用 诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其它 2F 3 工业应用 工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产 3D 测井 3E 加速器运行 3F 其它 3G 4 天然源 民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C 石油和天然气工业 4D 矿物和矿石处理 4E 其它 4F 5 其它 教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其它 5D 非放射工作职业史 起止年 工 作 单 位 部 工 有害因素种类、名 防 护 措 施 月 门 种 称 放射工作职业史 项 目 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 年 月 年 月 工作单位 部门 工种 放射线种类 每日工作时数 或工作量 累积受照剂量 过量照射史 备注 既往患病史（包括职业病史） 编 疾 病 名 诊断 诊 断 单 治 疗 经 过 转 归 号 称 日期 位 月经史 经期（天） 初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 周期（天） 婚姻史 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史 孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自 然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日 期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等） 不吸烟  偶尔吸烟  经常吸烟  ，  支/  天，  共 年，戒烟  年 不饮酒  偶尔饮酒  经常饮酒  ， 共  年 家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 其它 自觉症状 症 状 程 度 出 现 时 间 （症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。） 职业健康检查结果及处理意见 检 查 日 期  检 查 单 位  检 查 结 果  处 理 意 见  登记 人 附件： 1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件； 2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。 放射工作人员职业外照射个人剂量监测结果 剂量计起始  剂量计  个人剂量当量  ,(mSv) 佩带日期  佩带时间  ———————  剂量评价 登记人 (  月 日 )  (  月 )  H  p(0.07) H  p (3) H  p(10) 监测结果总评价： 附件： 1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料； 2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。 放射防护及有关法律知识培训及考核记录 培训时间  课 程 名 称  培训及考核 机构  考试或考核 成绩  登记人