《施工自检报告范本》.docxVIP

（据特种设备目录） （曳引与强制驱动电梯） （据特种设备目录） （曳引与强制驱动电梯） （例：曳引驱动乘客电梯） （填安装、改造、重大修理中的一种） 曳引驱动电梯 施工自检报告 使用单位: 设备代码: 设备类别: 设备品种: 出厂（或改造）编号： 安装地点: 制造（或改造）单位： 施工单位: 施工类别: 说 明 1、 本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的白行检查。 2、 本报告依据GB7588-2003 ?电梯制造与安装安全规范》、TSGT7001-2009 〈〈电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》及第 1号、第2号修改 单等法规、标准制定。 3、 “白检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项 目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、 本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、 本报告宜由计算机打印输出；或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“ =”，在其上方书写正确内容， 并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期 6、 本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 电梯施工质量证明书 电梯型号： 出厂（改造）编号： 制造（改造）单位： 制造（改造）日期： 额定载重量： kg 额定速度： m/s 层站门数： 层■站 门 轿厢尺寸（净）: 宽 mm x深 mm 控制方式： 口手柄开关控制；口手柄开关控制；口按钮控制； 口 按钮控制；口信号控制；口集选控制；口并联控制；口梯群控制 施工类别：口安装；口移装；口改造；口重大维修 施工合同编号： 施工地点： 施工单位： 联系电话： 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 使用单位： 联系人/电话： 使用单位地址： 该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009〈〈电梯监督检验和定期检验 规则一曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003〈〈电梯制造与安装安全规范》 的规定和电梯设计文件的要求 白检结论： 合格 检验人员 （签字）： 审核人员 （签字）： 施工单位（盖章） 制造单位（盖章） 年 月 日 年 月 日  （一）技术资料检查 项 目 资料内容 见证材料 自检 结果 1.1 制 造 资 料 （1）制造许可证明文件， 其范围能够覆盖所提供电梯的相应参 数 许可证号： （2）电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检 电梯 证书编号： ⑶ 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编 号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元 件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、 轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、 驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃门 （如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数 （如直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公章或者检验 专用章以及制造日期； 质量证明文件编号： （4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子兀件的安全 电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行 超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、 控制柜、层门和玻璃门（如果有）的型式试验证书，以及限速器 和渐进式安全钳的调试证书； 轿厢意外移动保护型证号： 门锁型试证号： 限速器型试证号: 安全钳型试证号： 缓冲器型试证号 安全电路型试证号： 上行超速保护型试证号： 驱动主机型试证号： 控制柜型试证号： 限速器调试证编号： 渐进式安全钳调试证编号：「 （5）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： （6）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和 应急救援等方面操作说明的内容 安装使用维护说明书 1.2 安 装 资 料 （1）安装许可证和安装告知书， 许可证范围能够覆盖所施工电 梯的相应参数 安装许可证号： 告知书编号： （2）施工方案，审批手续齐全 方案编p . （3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 作业人员证书编号： （4）用于安装该电梯的机房（机器设备间）、井道的布置图或者 土建工程勘测图、有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检 验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼 层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等 满足安全要求； 机房或机器设备间布置图号： 井道布置图号： （5）施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完 整，施工和验收手续齐全 施工过程记录编号： 合格  项 目 资料内容 见证材料 自检 结果 (6)变更设计证明文件(如安装中变更设计时) ，履行了由使 用单位提出