新第三季度病历质量分析.docx

2016 年第三季度终末病历质量汇总分析 为加强病历书写质量管理，病案管理科每月对所有出院归档病历进行检 查质控，并及时将结果上交质控科，并向各临床科室进行反馈。现将第三季 度的归档病历检查情况汇总，进行分析，反馈存在问题，并提出整改措施， 以促进全院病案质量的进一步提高。 一、第三季度终末病历缺陷情况： 科室 质控出院 出科时 出科缺陷 一周后 一周后缺陷 总份数 缺陷份数 率（ % ） 仍缺陷份数 率（ % ） 内 1 科 265 139 52.4 55 20.7 内 2 科 215 77 35.8 27 12.6 神经内科（ 1） 304 89 29.3 22 7.2 神经内科（ 2） 296 112 37.8 28 9.4 神经内科（ 3） 227 78 34.4 22 9.7 神经外科 135 89 65.9 25 18.5 外 1 科 92 77 83.7 35 38 外 2 科 156 88 56.4 31 19.9 一病区 122 28 23 7 5.7 二病区 190 23 12.1 6 3.1 三病区 83 10 12 0 0 四病区 108 44 40.7 9 8.3 五病区 130 71 54.6 20 15.4 六病区 67 19 28.4 4 6 康复科 68 31 45.6 9 13.2 正骨科 51 6 11.8 0 0 妇产科 67 22 32.8 5 7.5 ICU 32 14 43.7 5 15.6 合计 24 2608 1017 49.2 310 11.9 1 二、各科病历出科缺陷率比较： 三、各科病历出科一周后缺陷率比较： 四、存在的主要问题： 1.病案首页：门诊诊断编码未填；主要诊断填写不规范，住院过程中发 现的其他疾病未填入出院诊断； 首页中各类医师手写签名没签， 住院医师处 打—，离院方式和医嘱不统一。 2、个别的缺出院医嘱，出院记录一般项目错误，比如住院天数，出院 2 记录太简单。 3、既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 4、 病例特点不典型，诊断依据不精练，病程记录中记录上级医生对病 情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用 术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现 “继观 ”，未写明观察的重点内 容）。上级医师查房不及时审核签字，有病情变化不能及时记录。使用抗生 素未分析。多次查房记录基本一致，体现不出病情变化。 5、出院时会诊记录仍填写不全。 6、知情同意书填写不完整，有可替代方案不填写。 7、授权委托书不规范如委托人与授权委托人关系未写， 缺委托人签名。 8、微机打印的文书只有打印者名字，无手写签字。 9、手术记录无主刀医师签名，手术记录单、手术安全核查单无手术者 签名，手签名潦草。 10、化验单粘贴不规范（如顺序不正确） ，化验单阳性结果无标记未分 析，辅助检查排版不规范。科室内做的心电图黏贴上无病人姓名住院号，无 操作者签名。 11、临时医嘱无执行者签名。 （主要是外科操作） 3 五、原因分析 各类人员执行力不够 思想问题 对病历书写规范重视不够 上级医师及质 控医师检查不 对制度理解执行不到 质管部门检查不及 工作态度不认 科室应未有自己的奖罚办法 对病历书写知识掌握不 科主任未强调病 历书写的重要性 医疗人员少 科主任对病历质 量监管不到位  制度问题 科主任不重视，执行不到位 职能部门监管不到 激励机制不足，工作无积极 病历书写规范培训不到 病历检查奖惩不分明  病历书写 存在问题 科主任执行不到 医 师 人 员 问 制度落实不到位 4 六、整改措施 1、加强病历书写规范的培训与学习，加强医务人员培训教育及考核， 理解领会并按规定执行，以提高病历质量的内涵。 2、管床医师加强责任心，增强自我保护意识，文书完成后再仔细检查 一下，避免复制黏贴所致低级错误。 3、科主任及时检查运行病历，发现问题及时督导完善，同时病历出科 前一定要严格把关。 4、职能科加强病历检查督导力度，及时完善能完善的病历，终末控制 科发现问题及时通知相关科室主任及医师返修。 病案管理科 二零一六年十月二一日 5