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301-中国石油大庆石化分公司           单位:    30120-通讯中心 
基层单位:      大化电话站      所属专业:      其它 
标题:    玩忽职守酿事故        安全经验类别:        其它 
上传人:     赵明文    共享级别:      集团内共享 
发表人:      发表日期:      2011-01-07 
关键字:     玩忽职守 
内容:    会议名称:安全生产例会 
组织单位:大化站 
会议时间:  2011 年 1 月 4  日 
经验介绍人:赵明文         (非本人亲身经历      ) 
题目:玩忽职守酿事故 
?  2000  年  1 月 18  日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台              25m3  蒸球出浆管伸缩节连接处 
意外脱落造成蒸汽纸浆喷出,导致               3 人死亡。直接经济损失          19.3 万元。 
?  一   事故的主要经过 
2000 年 1 月 17 日 8 时,蒸球车间     2 名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给                   3 号蒸球内 
加料,下午      1 时 30 分加料完毕,开始送汽。约            1 个半小时后,球内压力达到           0.6MPa 开始 
保压正常运行,同时,由于            2 号蒸球内出料口堵塞,生产安全技术员,维修工,操作工等                         3 
人正在现场维修        。 
?  17 时 40 分,3 号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落,              球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出, 
这时正在    2 号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及                      (车间门向内开),当场烫伤、 
昏迷,事故发生后,伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救,由于伤势过重,经抢救无效, 
相继死亡。 
?  二   事故分析 
1.事故前设备状况: 
该公司  4 台 25M3  蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装,                   使用前未按规定由劳动部门 
锅炉压力容器检验机构进行检验,并按规定输移装手续。 
2.破坏情况 
故发生后现场可见放汽头锁母脱落,放汽头管子发生错位在                          200mm  左右。 
3.事故原因分析及结论: 
通过调查分析认为,此次事故的主要原因为: 
1) 3 号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏,连接处错位脱落,是这起事故的 
直接原因,  车间的门朝里开,致使事故发生时,人员无法逃避,也是造成人员死亡的直接原 
因之一。 
2 ) 该蒸球移装前,未进行检验,也未办理移装手续,设备隐患未能及时发现并排除,是这 
次事故的间接原因。 
3 ) 由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视,                           没有制定相关的管理 
制度,人员也未经安全知识培训和考核就上岗,                    安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固 
销钉,使设备带病运行,也是这次事故的重要原因。 
结论:该事故是一起严重的设备损坏事故,属责任事故。 
三   预防事故发生措施的建议: 
1. 要用这次血的教训,教育全体职工,增强安全意识,牢固树立安全第一的观念,切实加 
强对安全生产的领导和管理,健全组织,完善制度,采取有力措施,把安全生产落到实处; 
2. 切实加强对设备的安全管理,做好维修保养,特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检 
验,彻底消除事故隐患,杜绝类似事故的发生; 
3. 加大安全生产宣传力度,增强全员安全意识,对特种作业人员要进行专门培训和考核, 
做到持证上岗,切实提高他们的安全知识和安全技能,自觉制止和消除各种“三违”现象; 
4. 立即停止设备运行,由市锅检所进行检验,符合安全使要求且办理移装有关手续后,方 
可恢复运行。 
企业 (地区公司  ):  101-中国石油大庆油田有限责任公司                单位:    10103-第三采油厂 
基层单位:      第四油矿     所属专业:      作业 
标题:    弹簧疲劳     吊卡罢工     安全经验类别:        其它 
上传人:     王向黎    共享级别:      集团内共享 
发表人:      发表日期:      2011-01-06 
关键字:     弹簧疲劳     吊卡罢工 
内容: 
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