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5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装 报验申请表 工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号： 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装 工作，现报 上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装检验批质量验收记录表 （1份） 承包单位（意）： 项目经理： 日 期： 审查意见: 项目监理机构: 总/专业监理工程师: 期: 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（至单会工程名称 鹤壁巾裕隆时代广场 分部（壬会*工程名称 地基与基础 验收部位 Q-H/5-13轴地下 室梁、板、梯 施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目经理 赵鹏飞 分包单位 / 分包项目经 理 / 施工执行标准名称及编号 《混凝土工程施工质量验收规范》 GB50204-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验i攵记录 主 控 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 / 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 V 一 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 V 2 用作模板的地坪、胎模质量 第4.2.4条 /  般 项 目 3 模板起拱高度 第4.2.5条 4 预埋 伟预 留孔 洞允 许偏 差 预埋钢板中心线位置 3mm 1 1 0 2 2 1 3 0 1 2 预埋管、预埋孔中兀线位置 3mm 1 2 2 1 1 1 0 1 2 1 插筋 中兀线位置 5mm 外露长度 +10,0mm 预埋螺栓 中兀线位置 2mm 外露长度 +10,0mm 预留洞 中兀线位置 10mm 1 8 5 3 6 7 9 8 4 5 尺寸 10mm 4 5 6 2 3 8 9 4 2 1 5 模板 安装 允许 偏差 轴线位置 5mm 1 2 4 0 2 2 3 4 2 1 底膜上表面标［Wj 土 5mm 2 -1 3 4 -2 1 0 -3 4 3 截面内部 尺寸 基础 土 10mm 1 8 3 -4 6 7 -6 9 4 5 柱、墙、梁 +4,-5mm 1 2 4 -1 2 0 -3 4 2 1 层同 垂直度 不大于5m 6mm 2 4 5 3 2 1 0 4 2 2 大于5m 8mm 相邻两板表面低差 2mm 0 1 1 0 2 1 1 0 1 2 表面平整度 5mm 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 徐丛杰 施工班组长 张道洲 主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求 项目专业质量检查员： 年 月曰 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装 报验申请表 工程名称:鹤壁市裕隆时代广场编号: 工程名称: 鹤壁市裕隆时代广场 编号: 致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 1-5/Q-H 轴二层梁、板、梯模板安装 工作，现报上该工 程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板安装检验批质量验收记录表 承包单位（意）： 项目经理： 日 期：  审查意见: 项目监理机构: 总/专业监理工程师: 期: 模板安装工程检验批质虽验收记录表 通表 C — 1 GB50204 — 2002 工程名称 鹤壁市裕隆时代广场工程 分项工程名称 模板工程 验收部位 1-5/A-H 轴二层 框架柱、剪力墙 施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目技术 负责人 常文良 项目经理 赵鹏飞 施工执行标准名称及编号 〈〈混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2002 分包单位 分包项目经理 施工班组长 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 主 控 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 4.2.1 条 V 2 避免隔离剂沾污 4.2.2 条 / 一 般 项 目 1 模板安装的一般要求 4.2.3 条 V 2 用作模板的地坪、胎模质量 4.2.4 条 / 3 模板起拱高度 4.2.5 条 V 4 预埋件、预 留孔和预留 预埋钢板中心线位置 3 2 1 1 0 2 0 1 2 2 1 预埋管、预留孔中心线位置 3 1 2 0 2 1 1 0 2 1 1  洞不得遗漏 且应安装牢 固，允许偏 差(mm) (4.2.6) 插筋 中心线位置 5 外露长度 +10, 0 预埋 螺栓 中心线位置 2 外露长度 +10, 0 预留洞 中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 6 尺寸 +10, 0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7 5 模板安装的 允许偏差 (mm) (4.2.7) 轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1 底模上表面