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杭州市科技创新十佳高校院系、科研院所 申请表 申请单位（盖章）: 填报日期 二O 年 月 日 填表说明 1、 应实事求是、认真填写本表，其内容一律打印，涂改无效。申请 表中各栏数据无特别说明均指申报单位上一年度数据，与我市合作取得 自主知识产权、获得科技奖励项目、在杭实施科技成果转化和高新技术 产业化项目等内容主要指近三年来的业绩。 2、 申请表一式12份；并附所需有关材料及证明复印件一式 3份, 包括： 1） 专利证书、计算机软件著作权登记证书、集成电路布图设计登记 证书、农业及生物新品种登记证书、新药证书、产品入网许可证、产品 生产许可证书、高新技术产品认定等自主知识产权的有关材料及证明； 2） 科技成果获奖证书、科技成果鉴定（评审）证书、科技项目立项 （验收）证明、环保证明等技术先进水平的有关材料及证明； 3） 与杭州市企事业单位科技合作协议（合同书） 、技术成果受让协 议（合同书）等有关材料及证明； 4） 在杭实施产学研合作项目取得经济、 社会效益的有关材料及证明， 项目有关经济效益的数据需相关企业提供有关材料及证明； 5） 建设科技创新载体、技术服务机构，建立科研工作站、实习基地, 开展人才培养（技术培训、专业讲座和科普教育）的有关材料及证明。 3、 申请材料报送市科委。 一、单位概况 申请单位 通讯地址 邮政编码 负责人 职务职称 联系电话 联系人 电子邮箱 手机 职工总数 其中：副局以上科技人员数 单位类型 口在杭高校院系； 口在杭科研院所； □国内外高校、科研院所在杭 设立的独立分支机构； □其他。 学科建设 和重点研 发方向 重点实验 室建设主 要情况 ）丁与 自主知识产权名称 类别 专利（登记、注册）号 与我市合作单位 1 2 3 ）丁与 获得科技奖励项目名称 时间 授予部门 与我市合作单位 1 2 3 、科技合作主要业绩 在杭实施科技成果转化和局新技术广业化项目经济效益（单位：万元） 项目名称 合作单位 2010 年 2011 年 2012 年 销售额 利税额 销售额 利税额 销售额 利税额 合 计 三年累计 销售额： 利税额： 与我市企 事业单位 建设科技 创新载体、 技术服务 机构业绩  与我市企 事业单位 建业院士 工作站、 博士工作 站及实习 基地业绩 在我市推 进产学研 合作交流 中开展人 才培乔活 动业绩  三、申请理由 主要业绩：（对照评选标准进行简述，可另附纸） 在杭实施产学研合作带头人及主要人员情况 ）丁与 姓名 性别 出生年月 职务职称 文化程度 在杭实施广学研合作 主要工作内容 四、审核意见 单位意见: （盖章） 年 月曰 杭州市科委意见： 杭州市高新技术发展领导小组意见: （盖章） 年 月曰 （盖章） 年 月曰