家访调查问卷流程.pdf

城村小学“教师家访调查问卷” 班级： 学生姓名： 家长姓名： 家访教师 : 家访时间： 一、学生在校基本情况（由家访教师填写） 1．到校情况（ ）：A 、按时到校 B 、偶有迟到或早退现象 C 、经常迟到或早退 2 ．听课情况（ ）：A、好 B 、 较好 C 、一般 3．作业完成（ ）：A、好 B 、较好 C 、一般 4 ．遵守纪律（ ）：A、好 B 、较好 C 、一般 5．心理素质（ ）：A、好 B 、较好 C 、一般 6 ．学习成绩（ ）：A、优秀 B 、良好 C 、一般 7．薄弱学科（ ）：语、数、英等学科 二、学生在家基本情况（由家长填写） 1．学生回家情况（ ）：A、按时 B 、比较按时 C 、经常很晚 2 ．在家自学情况（ ）：A、好 B 、较好 C 、一般 3．在家学习环境（ ）：A、好 B 、较好 C 、一般 4 ．和家庭成员关系（ ）：A、好 B 、较好 C 、一般 5．是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是 B 、否 三、学生家庭教育状况（由家长填写） 1． 家长受教育程度（ ）：A、大专及以上 B 、高中 C 、初中及以下 2 ． 教育孩子方法（ ）：A．平等、民主、交流 B 、不管不问 C 、简单、粗暴、偶有体罚 3． 是否经常与学校保持联系（ ）：A、一周一次 B 、一个月或一学期一次 C 、没有联系 4 ． 是否为孩子请家教（ ）：A、是 B 、否 5．是否给孩子零用钱（ ）：A、每天或每周都给 B 、孩子要的时候给 C、从来不给 6 ．是否与孩子经常谈心（ ）：A、每天或每周谈心 B 、孩子有问题时谈心 C 、没有谈过 7．对孩子基本情况是否了解（ ）：A、知道孩子喜欢做什么 B 、一般不知道孩子喜欢做什 么 C 、从来不关心孩子喜欢做什么 8．是否让孩子做力所能及的劳动（）： A、每天或每周做家务 B 、一般不 做 C 、从来没做过 四、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议 1．学校工作： 2 ．学科教学工作： 3 ．班级工作： 家长签字： 电话： 年 月 日