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查对制度落实督查总结与分析 一、督查时间 ：2015 年 10 月 8 日 二、督查对象 ：①医护人员现场查看 6 名医师、护士执行情况，②询问 24 名患者的反馈情况。 三、督查组织者 ：产科 四、督查标准 ：评审标准督查表格 五、总结分析： 1）督查内容：“执行查对制度，正确核实患者身份”是医疗十大安全目标的主要内容，是确保对患者实施正确治疗的前提，是医疗安全的有效保障。 现总结如下： 项 目 工作人员患者反馈情况查对制度知晓度查对制度执行状况  8 月份 9 月份 6 名医师 6 名护士 6 名医师 6 名护士 查房时均未询问 部分未核对 少数未询问 无 2 名不知道 2 名不熟悉 1 名不知道 1 名不熟悉 2 名未按要求执 2 名未按要 1 名未按要 1 名未按要 行 求执行 求执行 求执行 6 5 4 患者反馈情况 3 查对制度知晓度 2 查对制度执行状 1 况 0 9月医师 8月医师 2）、存在问题： 未正确实施“腕带使用和查对流程” 2. 部分医护人员在给药、换药等操作前采用：询问患者姓名、年龄 2 项方 式进行识别。 ( 具体情况见督查表 ) （ 3）、原因分析： 1．工作责任心不强，缺乏严谨的工作作风，在思想上对查对制度不能高度 认识。 2．长期形成的工作习惯还未改变，护理人员习惯按照以前的护理操作标准 核对病人，新的流程进行更改后还未形成新的习惯。 3．部分医师认为熟悉患者姓名，无需采用询问患者姓名、年龄、查看腕带 的发生识别患者身份。 4．轮科医师缺乏“查对制度”的学习与培训。 （ 4）、整改措施： 1．制定各项查对制度，患者身份识别制度操作流程，统一标准。 2．组织全科人员（包括轮科医师）进行“查对制度、患者身份识别制度及 流程”的学习和培训，做到人人知晓，自觉运用和严格执行。 3．加强宣教，向产妇解释腕带的作用，让产妇参与到安全查对制度工作中 来。 4．主任、护士长加强“查对制度”落实的督查工作，定期不定期地进行检 查，检查结果进入员工绩效考评，与奖金挂钩。 （ 5）、效果追踪 : 1．查对制度的落实有很大改善，通过跟随部分医护人员操作及询问患者及 家属反馈的信息是： 护理人员在执行各项操作时均能够严格查对， 正确识别患者 身份（查看床头卡、腕带、询问患者姓名、年龄） ，部分医师在换药、拆线、诊 疗前不能完全执行。 2．询问医护人员基本知晓查对制度及流程， 知晓至少同时使用姓名、 年龄 2 项以上的项目核实患者身份。 3．未发现因“查对制度”落实不到位引发的不良事件。