洗胃知情同意书..docVIP

哈尔滨市老年医院 电动洗胃知情同意书 患者姓名：? ?????性别： ??年龄： 岁?????????? 尊敬的患者、家属或授权委托人：? ? 患者因? ??????????????????需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：? 插管失败、 胃内容物堵管； ?喉头痉挛或水肿；? 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；? 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；? ?消化道出血或胃、肠穿孔； ?胃内容物反流、误吸及窒息等;? 其他无法预料或者不能防范的不良后果。 医护人员签名????????????????? 日期??????? ??年???????月?????????日???? ?时????? ?分 患者、患者家属或授权委托人意见：? 医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。? 患者/??家属签名???????????????? ?日期?????????年?????????月?????????日 患者姓名：? ?????性别： ??年龄： 岁?????????? 尊敬的患者、家属或授权委托人：? ? 患者因? ??????????????????需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：? 插管失败、 胃内容物堵管； ?喉头痉挛或水肿；? 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；? 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；? ?消化道出血或胃、肠穿孔； ?胃内容物反流、误吸及窒息等;? 其他无法预料或者不能防范的不良后果。 医护人员签名????????????????? 日期??????? ??年???????月?????????日?? ????时???? ??分 患者、患者家属或授权委托人意见：? 医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。? 患者/??家属签名???????????????? ?日期?????????年?????????月?????????日