（优质医学）CRRT简介及抗凝实施.ppt

相对禁忌 对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者 合并严重肝功能障碍的患者 低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱重度 高钠血症 除以上禁忌外的患者都适合使用枸橼酸钠抗凝剂抗凝 * 并发症 1. 钙离子异常 2. 高钠血症 3. 代谢性碱中毒 4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒 枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道 枸橼酸钠抗凝并发症皆因操作不当引发 * 钙离子异常 低钙血症 没有补充足够Ca2+ 治疗方法 1、需要确认钙剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 2、及时调整葡萄糖酸钙或氯化钙的输注速度 高钙血症 罕见，见于严重肝衰者 Ca-Ci复合物积聚 治疗方法 及时调整葡萄糖酸钙或氯化钙的输注速度 * 总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5) 枸橼酸钠抗凝剂蓄积主要原因： 枸橼酸钠抗凝剂负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 治疗： 降低或停止枸橼酸10~30分钟然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 并发症---枸橼酸蓄积 * 并发症---高钠血症 患者血Na+上升10 mmol/L或> 155 mmol/L 治疗方法 1、需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有 无直接进入患者体内 2、保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2-4小时后测定血Na+，若测定结果仍不正常，可输5%GS。 * 代谢性碱中毒的原因 肝功能障碍 碱负荷过多（HCO3— 增加> 10 mEq/L） 枸橼酸钠抗凝剂转化为HCO3- 置换液中5%碳酸氢钠输入过量 每10ml 4%枸橼酸钠抗凝剂进入体内将代谢出7ml 5%碳酸氢钠 * 代谢性碱中毒处理 确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 ~4小时后测定HCO3—，若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25% 调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生 增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4) * 枸橼酸抗凝的护理要点 * 护理要点 1、枸橼酸抗凝是一项非常安全有效的局部抗凝措施 2、管道的连接部位，尽量靠近患者端 3、枸橼酸抗凝理论上的计算公式只能作为上机的参考，要根据实时监测的指标随时调整，对于刚开始使用的医护人员，尽量的增加监测的频率才是保证安全的最好措施。 4、血流速一般是固定的，当调整血流速度的时候，要相应的调整枸橼酸及钙的量。 5、补碱的量必须要调整，因为1分子的枸橼酸会在体内代谢成3分子的HCO3-。 6、一定要注意不要让枸橼酸通过动脉段进入到体内，血泵停止1分钟以上时一定要关闭枸橼酸泵 * 护理要点 7、枸橼酸泵、血泵、补钙泵是三泵联动的，当然因为钙的泵速低，可以短时间内不停，但是理论上是一起动一起停的。 8、开始的时候，先开枸橼酸，再开血路。 9、监测血气点一个是滤器后，反应的是管道内的钙水平，应该维持在0.2-0.4mmol/L，另一个监测点是患者体内的钙水平，可以通过动脉血气或者患者的静脉血来测得，需要维持在正常水平1.0-1.2mmol/L。 * * 1M * 英国重症监护协会指南， * 危重患者采用局部枸橼酸抗凝是有极大隐患的。局部枸橼酸抗凝治疗过程中枸橼酸会进入体内，加之患者存在低血压、组织灌注不足、缺氧、多器官功能障碍等情况，尤其在合并肝功能异常时，机体对枸橼酸的清除能力异常，导致枸橼酸蓄积引起低钙血症、枸橼酸中毒、代谢性酸碱紊乱及高钠血症。1. 低钙血症：可引起肌肉搐搦，重者可致心律失常。处理：减少枸橼酸制剂的泵入、增加葡萄糖酸钙的泵入，必要时推注葡萄糖酸钙2. 高钠血症：适当调低透析液钠浓度或减少枸橼酸制剂泵入3. 代谢性碱中毒：调低透析液HCO3－浓度或减少枸橼酸制剂泵入4.代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 * * 抗凝剂使用的原则---安全、有效、