创伤性颅脑损伤诊治图文课件.ppt

① 、双瞳散大时间： 根据实验研究结果， 双瞳散大持续 40 分钟接近意识不可恢复的 时限，持续 3 小时是呼吸功能接近不可逆 时间。因此我们认为双瞳散大超过 90 分钟 者不宜手术。 一般认为： ② 、双侧瞳孔散大速度： 受伤至双瞳散大时 间越短预后越差。以脑挫裂伤为主，半小 时内双瞳散大者不宜手术。伤后 60 分钟双 瞳散大或以单侧脑挫裂伤为主的应及时手 术 ? ③、 广泛 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、 所致的双瞳散大周固定脱水药治疗无效 者不宜手术。单纯颅内血肿、硬膜下积 液、单侧脑挫裂伤应及时手术。 ? ④、 年龄 死亡率随年龄增加而增加，大 于 70 岁老年人双瞳散大时不宜手术。 4 、大骨瓣减压术的优缺点 ： 。 对于严重脑挫裂伤合并脑内血肿病人， 长期以来临床医生采取颅内血肿清除术后行 去大骨瓣减压术。理由是 去大骨瓣减压术 能 使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高 压对重要脑结构的压迫，尤其是脑干和下丘 脑，以挽救病人生命。 但 越来越多的临床实 践证明去大骨瓣减压术不但没有降低重型颅 脑伤病人死残率，而且可能会增加重型颅脑 伤病人残死率。 其 理由 包括： ① 去大骨瓣减压术 会导致膨出的脑组织 在减压窗处嵌顿、嵌出的脑组织静脉回流受 阻、脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通 畸形 ； ② 去大骨瓣减压术 不缝合硬脑膜会增加 术后癫痫发作； ③ 去大骨瓣减压术 会导致脑室脑脊液向 减压窗方向流动，形成间质性脑水肿； ④ 去骨瓣减压术 不缝合硬脑膜，使手术创 面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑 积水； ⑤ 去大骨瓣减压术 不缝合硬脑膜会导致脑 在颅腔内不稳定，会引起再损伤； ⑥ 去大骨瓣减压术 不缝合硬脑膜会增加颅 内感染、切口裂开机会等。 5 、急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀 ? 薄层硬膜下血肿伴明显脑肿胀的患 者临床表现复杂、预后较差。 Tamison 和 Yeland 称此类硬膜下血肿为“ 复杂 性血肿 ”，其特点是血肿量不大（小 于 30ml ），但中线移位明显，甚至超 过血肿厚度，伴脑室脑池的缩小或闭 塞。 ? 临床表现： ? 颅内压增高不易控制，意识进行性恶化， 应尽早行血肿清除及外减压术。减压骨窗 大小应以 10cm × 12cm 为宜，且尽量靠近颅 底，因骨窗太小达不到减压目的，过大易 引起脑组织移位，脑干被挤压导致长期昏 迷。 术后 需使用足量的脱水药物，直至 CT 检查证实脑水肿引起的占位效应明显好转 或完全消失为止。 6. 重型颅脑损伤术中急性脑膨出如何处理： 在一侧硬膜下血肿手术时，经常碰到 急性脑膨出 。急性脑膨出是重型颅脑损 伤手术中经常碰到的问题。有人报告分 析其原因有 3 个方面： ①、术中迟发性血肿。 这是重型颅脑 损伤手术中急性脑膨出的主要原因之一。 其发生的部位按发病率高低依次为同侧 脑内、对侧硬脑膜外、对侧硬脑膜下、 对侧脑内和同侧硬脑膜外。 Becker 和 Gade 等认为，颅脑损伤手术中 迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或 消除有关。 这类脑膨出的处理原则： 切勿强行关颅， 可先还原皮瓣，保护好膨出的脑组织；应用 降低颅内压的措施，降低颅内压；探查易发 生迟发性血肿的部位，清除血肿后再处理脑 膨出。 ②、急性脑肿胀 也是颅脑损伤手术中脑 膨出的主要原因，其发生机理是外伤后急 性脑血管扩张。 其处理是： 使用脱水剂和 过度换气降低颅内压；控制动脉收缩压以 缓解脑血管的急性扩张，将收缩压维持在 60- 90mmHg ， 2 ~ 4 分钟后恢复血压的原有 水平，如此反复数次直至脑血管自动功能 恢复。 ? 一般常用 Arfonad 短暂地控制动脉压， 不能用硝普钠控制血压，因其能致脑血 管扩张；经上述处理，如脑膨出仍不缓 解，可使用硫贲妥钠，成人 500mg ，并 按 75mg/Kg 的重复使用；最后将挫伤的 脑组织切除，作内减压。 ③、继发于全身低血压、低氧或术中大 出血 所致的急性脑膨出，在 处理 上主要针对病 因采取相应措施，如病人合并有其它部位损伤 引起低血压，应进行积极治疗。有的病人手术 前由于大量脱水，血容量不足，血压偏低，在 开颅剪开硬脑膜时，可引起血压下降，遇这种 情况，在剪开硬脑膜前，使血压升至正常水平。 术中注意止血，不至于短时间内大出血血肿较 长时间压迫，突然减压后极易造成脑组织缺血 再灌注损伤，造成急性脑膨出。在处理上对于 血肿大、较长时间压迫时，清除血肿应分块取 出，避免突然减压 。 五、颅脑外伤液体疗法的进展： 近年来颅脑外伤的 液体疗法 有了很大 进展。 20 年前 极大多数神经外科医师认为 颅脑外伤伴发脑水肿与颅内高压，所以认 为限制液体与钠的入量是“标准的液体疗 法”，然而近 10 ~ 20 年来已经改变了这种 观点，则认为颅脑外伤患