（优质医学）神经外科重症管理专家共识.ppt

3．神经外科患者预防性AED的应用： (1)脑肿瘤： 预防性AED不应常规用于新确诊的脑肿瘤患者(C3)。 有癫痫发作高危因素的脑肿瘤患者开颅术后可以应用AED。 对于无抽搐发作的脑转移瘤患者，不推荐常规预防性使用AED(A1)。 已经癫痫发作的患者必要时可以联合用药，但应该避免使用酶诱导性AED(B2)。 * (2)颅脑外伤： 严重颅脑损伤的患者[典型表现为长时间的意识丧失，CT上表现为颅内血肿或脑挫裂伤，和(或)凹陷性颅骨骨折]可应用预防性AED治疗，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作(7d内)的风险(A1)。 不推荐在外伤7d以后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作(7d后)的风险(A1)。 (3)脑血管病： 卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AED预防性治疗(A1)。 但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用(B2)。 * 预防及治疗：预防开始的时间越早越好。 预防方法 物理预防 药物预防 物理预防包括间歇充气加压泵(IPC)和加压弹力袜。 IPC可以明显降低DVT发生率。 药物预防主要有普通肝素和低分子肝素。 对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用IPC预防血栓形成(A1)，存在VTE高风险的患者，联合应用机械性方法(IPC或加压弹力袜)和药物治疗(LMWH或普通肝素)(B2)。 (三)静脉血栓栓塞性疾病 * (四)体液管理 体液管理--维持脑灌注压和正常颅内压是基本保障。 (1)围手术期或脑损伤后早期的液体入量： 研究证实，足量补液和限制液体人量的两组重型颅脑损伤患者，其发生难治性颅内压增高的比例差异无统计学意义 (C2)，但是过量补液可能导致患者肺水肿(C3)。 提倡对需要大量补液患者常规实施CVP监测。重型脑外伤患者可保持等或轻度高血容量；蛛网膜下腔出血患者，尽量维持等容状态(CVP 5～8 mmHg)； 明确有脑血管痉挛时，则需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)对于围手术期的患者，应该警惕补液过量。 * (2)液体治疗的时机和种类： 失血性休克----尽早使液体达到设定液体量的原则。 在复苏治疗的液体选择上，一般主张早期应用晶体液大量补液，不主张直接应用血管收缩剂，早期应用血管收缩剂被证实可以明显增加死亡率。 没有证据显示胶体液复苏优于晶体液。尽量避免使用低渗液体及10％葡萄糖。血容量补充不足，极易导致脑缺血的发生。 对于容量补充≤50mL/kg的患者，推荐价格相对更便宜、更容易获得和不良反应更小的等渗晶体液(B2)。 对于容量补充＞60 mL/kg的需大量补液患者，在补充晶体液的同时可增加胶体溶液，胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶溶液、葡聚糖注射液等(B2)。但是要高度重视胶体液潜在的肾功能损害及凝血障碍。 * 甘露醇在0.25-1g/kg的剂量时即有明显的降颅压效果，根据病情调整，频率为1次/4-6 h，维持血浆渗透压在300-320 mOsm／L，副作用：高钠血症和血浆渗透压改变，因此应该进行有效血浆渗透压监测(B-2)，在肾功能障碍、心衰、肺水肿时根据检验和检查结果慎用或停用。 高渗盐水可以减少液体总入量、促进术中液体循环和降低颅压，其降颅压起效较甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降颅压无效后应用高渗盐水仍可能有效。临床使用高渗盐水降颅压应该对血钠水平和尿量进行监测，维持血Na离子在145～155 mmol／L，血浆渗透压在300～320mOsm／L，保持血K离子在正常范围。 * (3)糖皮质激素的应用： 激素---颅内肿瘤如脑膜瘤、胶质瘤及转移癌等所致瘤周水肿。地塞米松是首选药物(B2)。应尽可能短时间使用最少剂量的激素。 所有实施糖皮质激素治疗时应该监测血糖。 不推荐应用激素治疗脑梗死患者的脑水肿(A1)。 不推荐大剂量激素治疗脑外伤(A1)。 * (4) 特殊类型水盐代谢失衡： 神经外科患者容易导致水电解质失衡，以血钠失衡和血钾失衡最为常见。 ①中枢神经源性尿崩症(CNDI)：头部创伤和其他颅内疾患导致下丘脑垂体损伤，可导致管理抗利尿激素(ADH)储存与分泌的垂体后叶部分损伤，以稀释性多尿和高血钠为特点。 ②抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)：头部创伤和其他颅内疾患导致抗利尿激素分泌