2018新版 护理文书书写规范ppt课件及实例[借鉴].pdfVIP

护理文书书写规范 是指护理人员在 护理活动过程中形成 护理文书 的文字、符号、图表 等资料的总称。 是指根据卫生部 相关文件规定，由护 士记录患者住院期间 病情变化及 项护理 活动等内容的文字资 料。 依 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发 【2010 】7号） 《卫生部关于印发病历书写基本规 的通知 规范护 》 理文书 （卫医政发 【2010 】11号） 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》 （卫办医政发[2010]125号） 节约护士 提高基础 书写时间 护理质量 护理文书 n 体温单 n 医嘱单 n 手术护理记录 n 病重 （危重）患者护理记录 n 类护理安全评估单 n 交班报告 所有签名均应签全名 记录要求 ★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 真实 一、体温单内容及要求 n 体温单主要用于记录患者 的生命体征及有关情况， 以护士填写为主。 n 内容包括 ： l 楣栏 l 一般项目栏 l 体温、脉搏绘制栏 l 特殊项目栏 （一）楣栏 内 容 填写要求 姓名 入院 日期 科室 床号 住院号 填写整齐，用蓝黑钢笔正 楷填写，数字除特殊说明 外，均使用阿拉伯数字表 示。 （二）一般项目 内 容 l 住院 日数 l 手术/分娩后 日数 l 日期 住院日数 1 2 3 4 5 6 7 后日数 0 1 2 3 4 日期 2010-12-26 27 28 29 30 31 2011-1-1 Ø 住院 日数用阿拉伯数，自住院 日起为“1”连续写至出 院 Ø 住院日期首页第一日需填写年—月— 日 Ø 跨年及跨年度第一 日需填写年—月— 日 Ø 跨月的第一 日应填写月— 日 住院日数 8 9 10 11 12 13 14 后日数