二甲中医院急诊科医疗质量考核标准2015[借鉴].docVIP

标准·规范·规程 word可编辑·实用文档 标 准 规 范20XX 标 准 规 范 20XX standard E 标准·规范·规程 word可编辑·实用文档 急诊科医疗质量考核标准（2015年上半年） 总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规 章 制 度 15分 1、首诊负责制度 严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。 根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，一次扣1分。 3 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。 参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。 1 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次扣0.5分。 1 3、危重患者抢救制度 按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。 抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，一份扣1分。 2 4、查对制度 医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。 未严格执行查对制度，发现一次扣1分。 2 5、医师值班、交接班制度 科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。 根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。 3 6、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。 1 7、健全科室其他管理、工作制度、岗位职责（具体参照“120”目标管理考核细则），并落实。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣1分。 2 质量控制15分 1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。 无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善每项扣0.5分。 2 2、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。 根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣1分。 2 3、合理用药，药占比符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。 3 4、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。 3 5、中药指标达到医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣0.5分。 2 6、抢救成功率≥80%。 科室计算，医院复核，每降低1%，扣1分。 2 7、门（急）诊诊断与出院诊断符合率≥95%。 查信息科统计资料，每降低5%扣0.5分。 1 医 疗 文 书 17 分 病历 1、按规定书写门（急）诊病历、留观病历。急危重病、疑难病、打架斗殴以及门诊使用麻醉药品的病人必须必须书写门诊病历并填写“专用卡”。留观时间≤72小时。 分别抽查3份院前急救病历和留观病历，书写有缺陷，每份扣0.5分；如有因未书写门（急）诊病历、留观病历引起医疗纠纷的，此项不得分。留观时间超时，每份扣1分。 3 2、落实三级医师查房制度，并记录在病历中。 抽查2份留观病历，未体现三级医师查房，每份扣1分。 2 3、落实疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例、诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重的均应组织讨论。 未开展疑难病例讨论，不得分。讨论内容未在病历中体现，每份扣1分。 2 4、死亡病例讨论制度，死亡患者必须按规定进行死亡病例讨论，并记录在病历中。 根据死亡病例讨论记录本，抽查2份死亡患者的病历，未按规定开展讨论，每例扣1分。 2 5、落实抗菌药物临床应用相关规定。 可在上述留观病历中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规定，每份扣0.5分。 1 处方 1、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》的要求。 抽查10张中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。 3 2、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 抽查10张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5分；用药不