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诊断胃病病历书写范文胃炎病历本写 主诉:反复腹胀，腹痛半年，加重1周 现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。 自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。 既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史 基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多 1.你是消化内科还是普外科或是从事内镜？ 2给两个病例吧，以前管的病人，希望能帮到你~~~ 内镜所见: 胃底:黏膜充血.水肿. 黏液湖:中等量.黄色浑浊. 胃体:黏膜充血,水肿. 胃角:黏膜充血,水肿 胃窦:黏膜充血,水肿,局部黏膜菲薄.少量灰白色结节样增生. 幽门管大弯侧见一0.6cm*0.6cm灰白色结节样增生.质软,活检3次.蠕动可. 十二指肠 球部:黏膜少量颗粒样增生. 内镜诊断:浅表性胃炎并萎缩.胆汁反流.黏膜增生(待病理)十二指肠球炎 病理诊断幽门管)慢性萎缩性胃炎.中度.静止期.肠化(++).HP (-) 该病例为:男性.55岁.自觉上腹剑突下不适,无泛酸 嗳气.无腹痛腹胀. 无恶心呕吐/ 我觉得西药方面可以使用胃达喜类制酸保护胃黏膜药。如果出现上腹胀，嗳气反酸症状可适当使用抑酸，加强胃动力药（如奥克，吗叮林等）。中成药方面可服用胃复春，猴菇菌片等药。饮食上注意避免进食辛，辣，酸，烫的食物。建议半年左右复查胃镜，另外可通过B超等检查，观察肝胆，胰腺等消化器官情况。有条件的话，可随访消化道肿瘤标记物指标。 病历举例 张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于xx年3月8日就诊。 自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。 胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。 查：患者消瘦，面色无华。中上腹压痛。 舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。 西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。 中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。 中医治疗：健脾消积，和胃降逆。 处方： 枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。 嘱：戒烟酒，忌辛辣。 二诊：xx年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。 原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。 三诊：xx年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。 原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。 随访2年正常。 许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。 患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。 胃镜提示：慢性浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎。 中医辨证：肝胃不和，合并肝胆湿热。 中医治疗：疏肝和胃，清利湿热。 以枳实消痞合柴胡疏肝散为主： 枳实（肤炒）12g黄连10g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g党参10g炙甘草6g白术（土炒）15g 茯苓10g炒麦芽15g柴胡12g枳壳10g白芍10g 川芎8g香附15g黄芩10g瓜蒌12g 6剂，每日1剂，水煎服。 嘱：戒烟酒，忌辛辣。 二诊，xx年8月15日，诸症减轻，胃脘灼热及心烦头昏基本消失，