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环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。?
(1)住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病历。?
(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。?
(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。?
3.科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量,及时发现问题并纠正。?
4.科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。?
5.医院每季度定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关规定进行处罚。
终末质量控制?
1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人,任病案室专职“病案质控员”,脱产到病案室工作,全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高,也有利于规范科室的病历书写工作,有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。
2.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级,将存在问题登记到“病案质控记录本”上,并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后,应在3个工作日内完善,病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档,病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报质控科。?
3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历,对自查中存在问题,科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。
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