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动脉血气分析：解读指南 学习成果 完成本单元后，您应该可以： ? 采用分步的和符合逻辑的方法解读动脉血气结果，并能够作出正确诊断 ? 了解代谢性和呼吸性酸中毒及碱中毒的病因 ? 了解如何计算肺泡 - 动脉 (A-a) 血氧梯度，并能够对其作出解释。 关于作者 Andrea Benjamin 是 BMJ Learning 的临床编辑。 她之前是一名临床医生， 在呼吸科和普通内科医学领域具备丰富经验。 她尤其对重症医学感兴趣。 为什么我要撰写本单元 对动脉血气分析结果的错误解读可能导致治疗决策失误。在本单元中，我 归纳了一个简单的方法，有助于您正确判读动脉血气分析结果。 ? 存在四种主要的酸碱平衡紊乱： o 呼吸性酸中毒 o 代谢性酸中毒 o 呼吸性碱中毒 o 代谢性碱中毒 ? 这些平衡紊乱常常伴有代偿性改变 ? 这些改变很少可以完全代偿原发性平衡紊乱 ? 对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持 pH 值 临床提示 ? 在解读血气结果时，一定要参照临床表现。 动脉血气分析：解读指南 控制血液的 pH 值 血液的 pH 值略偏酸性( 7.35 到 7.45 之间)。为保持正常的功能，人体 将血液的 pH 值维持在 7.4 左右。通过以下三个机制，人体可以将血液酸碱平 衡维持在这个狭窄的范围之内： ? 细胞内和细胞外缓冲系统 ? 肾脏的调节作用 ?肺的调节作用 最重要的pH缓冲系统包括血红蛋白，碳酸（是 CO2溶解后形成的弱酸） 和碳酸氢盐（其对应的弱碱）缓冲系统。 碳酸氢盐缓冲系统作用效果好，因为 其各组分的浓度可以独立调节。 这一缓冲系统包括两个重要组分，即 CQ和 HCO-. ?肺通过调节肺泡通气量对血液中的 CO2分压（pC02）进行调节 ?肾脏通过调节碳酸的排泄和碳酸氢盐的重吸收调节 HCO -的浓度 Hen ders on-Hasselbalch 公式 血气分析仪可直接测量pH值和pCO。 HCO -的浓度可根据 Henderson-Hasselbalch 公式算出。从公式中可以看出，pH值取决于HCO-的 浓度与pCO2的比值，并非由两者之一单独决定。 pK log HCO 3 pH = （6.1） + 0.03 x pCO 2 以下是该公式的一个简化形式，它明确地表示了三个值之间的关系。如果您 能够记住这个简化公式，它有助于您理解本单元后面所讲到的代偿性改变部分。 pH O 3 - pCO 定义 酸血症 当血液的pH值＜7.35时，称为酸血症。 碱血症 当血液的pH值＞7.45时，称为碱血症。 酸中毒 ?这是一个使酸性物质在体内蓄积的过程 ?但并不一定导致pH值异常 ?从Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO-浓度的降低或pCQ 的升高均可以诱发酸中毒： HC pH — O 3 一 pCO ?当两种情况只发生一种时，可以导致酸血症 ?如果在酸中毒的同时发生碱中毒， 那么最后的pH值可能等于、高于或低 于正常值 碱中毒 ?这是一个使碱性物质在体内蓄积的过程 ?但并不一定导致pH值异常 ?从Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO-浓度的升高或pCQ 的降低均可以诱发碱中毒： pH O 3 - pCO ?当两种情况只发生一种时，可以导致碱血症 ?如果在碱中毒的同时发生酸中毒， 那么最后的pH值可能等于、高于或低 于正常值 碱剩余 发生酸中毒时，负性的碱剩余提示存在代谢性酸中毒。 碱剩余是指当pCQ 恒定保持在5.3 kPa时将1升血的pH值滴定到7.4所需要的碱量或酸量。 为什么要测量动脉血气？ 测量动脉血气的目的是为了： ?确定酸碱平衡 ?确定氧合作用（动脉pO2可以帮助我们了解气体交换的效率） ?诊断和确立呼吸衰竭的严重程度（pCO可以帮助我们了解通气情况） ? 指导治疗， 比如，当对慢性阻塞性肺病 （COPD） 患者进行氧疗或无创通气 治疗时，或者对糖尿病酮症酸中毒患者进行治疗时。 四种主要的酸碱平衡紊乱是： ? 呼吸性酸中毒 ? 代谢性酸中毒 ? 呼吸性碱中毒 ? 代谢性碱中毒。 采用分步式方法解读动脉血气结果 以下方法有助于您系统而准确地解读动脉血气结果（表 1 ）。 表 1. 解读动脉血气结果的五步法 第一步 是否存在酸血症或碱血症？ 第二步 原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？ 第三步 如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？ 第四步 是否存在代偿？ 如果有，代偿是否适度？ 肺泡—动脉氧梯度是多少？ 查看动脉 pO2 时，要结合吸入氧 第五步 浓度和动脉 pCO2 首先，您需要熟知正常值（表 2 ）。 请注意，每个医院的值可能有少许不 同，因此您要使用自己医院的正常值。 表 2 ：动脉血气正常值 动 脉 4.5-6.0 kPa pCO2 动