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附件五
自愿选房安置申请书
临港开发区土地房屋征收中心：
我户属沙坪镇（街道） （社区）—社（组）拆迁待安置 户，经全家商议，我代表我户全体家庭成员自愿提前申请在
选房安置。我户还房安置协议（含补充协议）中共应 安置 人指标，在此申请将 等共 人
指标（含、不含优购指标）提前进行安置。
经征收中心向我户宣传，我已知晓相关安置政策，并在此确认： 一、选定安置房的选房日期即为提前选房安置人员中新增人口和住房 空指标办理的截止日期；二、若我户自愿选定安置房后不签订《还房 安置合同》和不办理入住手续，将按已安置处理，停发过渡费，以后_ 新增人口和住房空指标不纳入住房安置。三、我户自愿选定安置房后，
不再退、换选安置房。
我户经全家同意，
自愿遵守以上规定，
自愿申请参加选房。
户主：
联系电话:
家庭成员：
年
月 日
社（组）意见:
村（社区）意见:
镇（街道）意见:
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