中学生特异体质调查表.doc

尊敬的各位家长： 初中生正处在生长发育的关键时期，适当的体育锻炼活动有助于学生的健康成长，可是如果您的孩子因为身体原因，可能需要减免运动量或者避免参加某些运动项目，所以学校根据上级主管部门的要求，需要全面了解学生体质状况。为了保证学校组织的各项活动能正常开展，促进每个孩子的健康成长，请您务必真实地填写下面的表格。如果您的孩子患有或曾经患有以下疾病，请在下面相应的位置填写“是”或“否”，您也可以详细写明相关情况，如有其它特殊情况请您在其他需要说明的情况那一栏后面的空格内写明。感谢您对学校工作的支持！ XX一中初中部学工处 XX年9月9日 XX一中初中部学生特异体质调查表 班级 姓名 性别 家庭详细住址 联系电话 宅电： 监护人手机： 疾病 身体状况 疾病 身体状况 疾病 身体状况 心脏病 哮喘 白血病 癫痫 肝炎 肾脏病 肿瘤（部位） 结核病 颈椎病 骨质疏松 腰椎间盘突出 胃溃疡 心理疾病 感统失调 高血压 其他疾病 过敏药物 不宜参加的活动（请在不能参加的项目后面打勾“√”） 1、大课间 （慢跑、广播操、2分钟跳绳） 2、体育课： （1）有氧耐力运动 （2）剧烈运动（心跳达140以上） （3）肌肉力量类运动 其它需要说明的情况 家长签名 家长已经仔细阅读并填写了学生特殊体质调查表，保证所填信息真实有效。 家长签名： 日期：