内镜下息肉切除同意书.docVIP

内 镜 下 消 化 道 息 肉 切 除 知 情 同 意 书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病历号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在内镜下进行 APC治疗及 EMR（内镜下粘膜切除术） 。 消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防 治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（ EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道早期癌以 及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。 医生已告知除此治疗外还可以选择其他方法，包括但不限于：外科手术等。 手术潜在风险和对策 医生告知我内镜下消化道息肉切除 /EMR/ESD术可能发生的一些风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何介入治疗都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 内镜下消化道息肉切除 /EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的