保健品——顾客健康档案表.doc

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2020-10-06 发布于浙江
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城镇居民“健康状况”监测表填表日期：编号NO：姓名性别出生年月职业体重身高联系电话住宅地址目前用药及用量 1、 2、疾病状况 □高血压□低血压□冠心病□心律不齐□心绞痛□心肌缺血□糖尿病□高血脂□ □脑梗□心梗□动脉硬化□脑出血□脑血栓□支架□搭桥□静脉曲张□老年痴呆 □胃炎□胃溃疡□肠炎□胃肠蠕动不良□吸收不良□消化不良□痛风□帕金森□ □骨关节炎□骨质增生□骨质疏松□颈椎病□风湿□类风湿□肩周炎□癌症□ □肝病□胆结石□肾病□哮喘□气管炎□前列腺炎□白内障□青光眼□飞蚊症□ 其他疾病：身体症状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6 咳嗽 8失眠、多梦 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14关节僵硬15关节异响 16腰间盘突出 17视力模糊 18眼花、眼干、眼涩 19消瘦 20肥胖 21便秘 22腹泻23耳鸣 24胃酸、胃胀、胃痛 25恶心呕吐 26手脚麻木免疫力低27易感冒28术后恢复其他症状：骨折病史运动情况情绪控制调理建议健康监测日期血压血糖常用药物备注日期血压血糖常用药物备注