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pumch icu wanghao xjto szm 肺炎 Pneumonia 一、病因分类 二、解剖分类 肺炎球菌性肺炎 一、病原菌 二、发病机理、病理特点 1、病灶中的病理改变常是不均衡的； 2、灰色肝变期为炎症发展的最高峰； 3、整个过程中无肺泡壁的破坏和组织结构的 损伤； 4、常呈现大叶分布； 5、可发生休克性肺炎； 6、可行成机化性肺炎。 5-10%可发生脓胸，15-20%可行成肺外感染。 革兰染色 肺炎球菌 混合性肝变期 三、临床表现 （一）症状 1、诱因； 2、全身表现； 3、呼吸道症状。 （二）体征 1、一般体征； 2、肺实变体征。 四、并发症 1、休克性肺炎； 2、机化性肺炎； 3、胸膜炎； 4、心肌炎； 5、脓胸。 五、实验室检查 六、诊断和鉴别诊断 （一）诊断：根据症状、体征、X线表现等可做出临床诊断；确诊需病原学检查。 （二）鉴别诊断： 1、干酪性肺炎； 2、非典型性肺炎； 3、急性肺脓肿； 4、肺癌； 5、其他疾病。 七、治疗 （一）抗菌药物治疗： （二）支持疗法： （三）并发症的处理： （四）感染性休克的治疗： （四）感染性休克的治疗 1、补充血容量； 2、血管活性药物的应用； 3、控制感染； 4、糖皮质激素的应用； 5、纠正水、电解质和酸碱紊乱。 概况 与肺部感染有关的重要事件 肺炎球菌血清分型（上世纪20年代） 肺炎支原体（1962年） 嗜肺军团杆菌（1977年） 肺炎衣原体（1987年） 临床特点 ● 隐匿性起病（10～20天潜伏期）； ● 多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状； ● 肺部查体较少阳性体征； ● X 线胸片主要为间质性浸润； ● 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌； ● 其疾病过程通常较轻； ● 可以有肺外表现（支原体感染较为常见）； ● 开始病原体不明； ● 1960年代，肺炎支原体——主要病原体； ● 目前认为主要包括： 肺炎支原体 肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体 军团菌 伯纳特柯克斯体（立克次体） ● 更广义的角度包括病毒。 （国外教科书不包括在内） 病原菌特点 ● 大多为细胞内寄生； ● 很难通过培养获得； ● 通常没有细胞壁； ● 可渗入细胞内的广谱抗生素治疗有效， 主要是大环内酯类和四环素类抗生素， 而β内酰胺类抗生素无效。 肺炎支原体肺炎 CAP重要病原体，占5-30%。 由口、鼻分泌物经空气传播，秋冬季较多。 主要见于儿童和青少年。 轻症预后较好。 可引起严重双肺肺炎和其他系统的并发症，并可导致死亡。 肺炎支原体肺炎--临床表现 无症状，上感，气管—支气管炎和肺炎。 体检少有阳性表现，与主诉不成比例。 肺外症状多见。 肺部影象改变多样。最常见的是支气管周围肺炎，局限于下叶的斑片样侵润影、实变影，可有间质改变，也可呈多叶段性分布。 肺炎支原体肺炎--诊断 诊断依据： 1、新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、肺实变体征和（或）湿性罗音。 4、白细胞升高或不高。 5、胸部X线检查显示斑片状侵润影或间质改变，可有胸腔积液。 肺炎衣原体肺炎 CAP占重要地位，占住院肺炎的10%。 传染源为无症状携带者和长期微生物排泌者。 感染是世界性的，四季可流行。 大多数无症状或症状较轻，发热少见。 可伴有肺外表现。 肺炎衣原体肺炎—临床表现 症状轻重不一，无特异性。 初为上感症状，咽痛最常见。以后最常见的症状是发热、咳嗽，以干咳为主。 体检肺部可闻及干湿性罗音。 实验室检查多无异常，可ESR增快，CRP增高和WBC升高。 肺炎衣原体肺炎—临床表现 胸片无特异性，常见单侧下叶肺部片状和网状阴影，严重者可呈双侧肺炎，可有胸腔积液。 可出现其他肺外表现，如心肌炎、心包炎、肝炎、脑膜炎和脑炎等。 可出现持续咳嗽、哮鸣音，病程长。 肺炎衣原体肺炎—诊断 临床诊断依据同肺炎支原体肺炎 支原体、衣原体肺炎的治疗 支原体、衣原体均属于胞内菌，且无细胞壁，β内酰胺类抗生素无效。 有效抗生素为大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类。 疗程7-14d，肺炎衣原体可考虑延长。 军团病 可引起爆发、散发和医院内流行。 发病呈世界性分布，夏季发病率高，发达地区发病率高。 嗜肺军团杆菌广泛存在于水、土壤中。 通过染菌的气溶胶传播，人与人之间不传播。 男性多见。 病死率15%。幸存者无后遗症。 军团病—临床表现 潜伏期2-10d 前驱期全身不适、头痛、肌痛、腹泻等。 24h出现寒战、发热，50%高热，T可达40℃ ，呈稽留热，干咳、胸痛，呼吸困难常见。 50%出现中枢神经系统症状。 严重者可伴发肺脓肿、呼衰、休克、DIC等。 军团病—临床表现 体征有高热、相对