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化脓性脑膜炎病例分析 病例摘要： 男性， 4 个月，反复发热伴呕吐 13 天 患儿于 13 天前无明显原因发热达 39 ℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷 射性，无惊厥，曾验血 WBC14× 109/L ，中性 81% ，住院按 “上感 ”治疗好转出院，但于 2 天前又发热达 39 ℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐 2 次，以 “发热呕吐 ”待查收入院。病后 患儿精神尚可，近 2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第 1 胎第 1 产，足 月自然分娩，生后母乳喂养。 查体 :T38.4 ℃,P140 次/ 分，R44 次 / 分，Bp 80/65mmHg ，体重 7.8kg ，身长 66cm ， 头围 41.5cm ，神清，精神差，易激惹，前囟 0.8?0.8cm2 ，张力稍高，眼神欠灵活，巩 膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率 140 次 / 分，律齐，肺 及腹部无异常，克氏征 (+) ，巴氏征 (-) 化验：血 Hb ： 112g/L, WBC ：29.6 × 109/L ，分叶 77% ，淋巴 20% ，单核 3% ， pelt ：150 ×109/L ，大便常规 (-) ，腰穿：滴速 62 滴/ 分，血性微混浊，常规：细胞总数： 5760 ×106/L, 白细胞数： 360 ×106/L ，多形核： 86% ，生化：糖： 2.5 mmol/L, 蛋 白： 1.3g/L ，氯化物： 110mmol/L 。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据： ( 一) 诊断 化脓性脑膜炎 ( 肺炎球菌性可能性大 ) ( 二) 诊断依据 1. 起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2. 查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征 (+) 抬高小腿伸膝关节受 阻或疼痛 3. 脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数和中性比例增高 二、鉴别诊断： 1. 病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常低于 1000×10∧6/ L ，糖及氯化物一般正常 或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 2. 结核性脑膜炎 通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往 往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。 3. 新型隐球菌性脑膜炎 通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见， 脑脊液白细胞通常低于 500 ×10∧6/L ，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶 凝集试验可检测出隐球菌抗原。 4.Mollaret 脑膜炎 三、进一步检查： 1. 脑脊液涂片，培养找病原体 + 药敏试验 2. 血培养、 PPD 、血生化 1 / 3 3.X 线胸片 4. 脑 CT 注意硬膜下积脓 四、治疗原则： 1. 抗感染：合理选用抗生素 应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之 前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素。 a) 未确定病原菌：三代头孢的头孢曲 松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌 及 B 型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。 b) 确定病原菌：应根据病原菌选择敏 感的抗生素。 i. 肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天 2000 万～ 2400 万 U，儿童每天 40 万 U/kg ，分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时 联合万古霉素治疗。 2 周为一疗程，通常开始抗生