外科学-第三十三章- 急性化脓性腹膜炎-含案例分析.pptxVIP

第三十三章急性化脓性腹膜炎目录第一节 急性弥漫性腹膜炎第二节 腹腔脓肿第三节 腹腔间隔室综合征第一节急性弥漫性腹膜炎外科学（第9版）概 述急性化脓性腹膜炎是外科最常见的急腹症 腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎症可由细菌感染，化学性刺激或者物理性损伤引起外科学（第9版）分 类按病因分类：细菌性和非细菌性按临床经过分类：急性、亚急性和慢性按发病机制分类：原发性和继发性按累及范围分类：弥漫性和局限性外科学（第9版）解 剖壁层腹膜腹膜脏层腹膜腹膜腔腹腔腹膜腔网膜囊腹膜具有很强的吸收力，可吸收腹腔内的积液，血液，空气和毒素外科学（第9版）解 剖壁腹膜主要受体神经（肋间神经，腰神经的分支）支配，对刺激敏感，痛觉定位准确。腹 前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依 据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆外科学（第9版）解 剖脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵引、胃肠腔内压力增加或 炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周痛和腹中部； 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹外科学（第9版）急性腹痛的机制自主神经 内脏神经脊神经内脏痛 脏腹膜躯体痛 壁腹膜牵涉痛内脏痛到达一定程度 牵涉体表痛胆囊病变——右侧肩胛输尿管痉挛——阴囊附近外科学（第9版）腹膜的生理作用：①润滑作用②吸收和渗出作用③防御作用④修复作用在正常情况下，腹腔内有75～100ml黄 色澄清液体，起润滑作用。在病变时， 腹膜腔可容纳数升液体或气体大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所 及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用外科学（第9版）腹膜微观结构腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞，排列规则。深面依次为基底膜，浆膜下层，富含血管的 结缔组织，脂肪细胞，巨噬细胞，胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞，其面积与全身皮肤面 积相等（1.7～2.0m2）外科学（第9版）腹膜的电镜扫描图像膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管的直径大于细 菌直径，所以腹膜易于吸收。因而腹膜炎病人采取半卧位时，腹膜吸收细菌延迟，减缓腹膜 毒素吸收外科学（第9版）腹膜是双向的半透性膜，水、电解质，尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出 少量液体，内含淋巴细胞，巨噬细胞和脱落的上皮细胞。急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液， 以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞可吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤 维蛋白沉积在病变周围，发生黏连，以防止感染扩散并修复受损的组织，造成腹腔内的广泛 纤维性粘连，若导致肠管成角，扭曲或成团块，则引起肠梗阻外科学（第9版）急性弥漫性腹膜炎的病因1.继发性腹膜炎 （secondary peritonitis）1） 消化道急性穿孔急性阑尾炎坏疽穿孔：含有细菌的渗出液→腹腔扩散→腹膜炎胃十二指肠溃疡急性穿孔：胃肠内容物流入腹腔→化学刺激→化学性腹膜炎→继发感染→ 化脓性腹膜炎急性胆囊炎：胆囊壁坏死穿孔→胆汁性腹膜炎→极为严重外科学（第9版）急性弥漫性腹膜炎的病因1.继发性腹膜炎 （secondary peritonitis）腹腔内急性炎症和感染：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎，坏死性肠炎，憩室炎， 克罗恩病；肝脓肿，急性输卵管炎急性肠梗阻：肠扭转，肠套叠，嵌顿疝，肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻腹部外伤：腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤医源性：胃肠道吻合口瘘，胆瘘，胰瘘，术后近期腹腔内出血，异物存留外科学（第9版）继发性腹膜炎的常见原因外科学（第9版）继发性腹膜炎的病原菌：主要是胃肠道内的常住菌群大肠埃希菌最多见，其次是厌氧 拟杆菌，链球菌，变形杆菌。一般都是混合性感染，故毒性较强外科学（第9版）2.原发性腹膜炎 （primary peritonitis） 又称为自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶 细菌进入腹腔途径：血行播散：致病菌（链球菌，肺炎双球菌）从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至 腹膜上行性感染：女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔直接扩散：泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能 通过肠壁进入腹膜腔外科学（第9版）原发性腹膜炎的病原菌：多为单一细菌感染常见的溶血性链球菌，产生脓液稀薄无臭气外科学（第9版）病理生理腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光 泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒 细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。以 大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常