医保外伤证明表.docxVIP

某市乡居民基本医疗保险 外伤病人伤情证明表 性 年 医保类别 □成年居民 患者姓名 龄 （打√） □不在校未成年人 别 身份证件号码： 家 庭 住 址 镇（乡、街道） 村（社区） 外 伤 经 过 本人保证以上情况属实，不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴及其他应当由第三人负担的不能列入医保报销范围的情况。如情况不实，愿承担由此引起的一切责任。 患者本人签名： 年  月  日 村（居）委会核实情况：  镇（乡、街道）核实情况： 经办人签名： 经办人联系电话：  经办人签名： 经办人联系电话： （盖章）  （盖章） 年 月 日 年 月 日 备注： 1、参保人员若弄虚作假骗取医保基金的， 将按医保规定处罚并依法追究其法律责任。 2、出具虚假证明的，将依法追究相关人员法律责任。