2020年新版产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识.docxVIP

4 4 产超广谱B -内酰胺酶细菌感染防治专家共识 超广谱 3■内酰胺酶（extendedspectrum ^lactamases ESBLs）是细菌对 0 内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要 面对的重要问题［1］，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。 《中华实验和临 床感染病杂志（电子版）》和《医学参考报感染病学频道》编辑部组织国内部分 专家制定本《共识》，以对ESBLs相关问题的处理提供指导。 一、超广谱3-内酰胺酶及相关概念 -内酰胺酶及分类：3内酰胺酶是指能催化水解6-氨基青霉烷酸和7-氨基 头抱烷酸及其N-酰基衍生物分子中3内酰胺环酰胺键的灭活酶，产3内酰胺酶 是细菌对3■内酰胺类抗生素耐药的主要机制。其分类见表 1。 表1 3■内酰胺酶的功能分类和分子分类 Bush分类 Amble r分类 3-内酰胺酶特性 1 C AmpC 酶 革兰阴性杆菌产生，能水解三代头抱菌素, 不被克 拉维酸抑制。对碳青霉烯类以外的所有 抗生素耐药 3内酰胺类 2 A、D 大多数酶可以被克拉维酸所抑制 2a A 青霉素酶 包括葡萄球菌和肠球菌产生的青霉素酶， 对青霉素类高度耐药 引起细菌 2b A 广谱3内酰胺酶 主要由革兰阴性菌产生，包括 TEM-1、 SHV-1 等 2be A 超广谱3■内酰胺酶 引起细菌对氧亚氨基头抱菌素和单环 3内酰胺类 (ESBLs) 抗生素耐药 2br A 耐酶抑制剂的 3内酰胺酶、除一个是: 之外，其余均为 TEM型衍生酶（IRT） SHV衍生酶 2c A 羧苄西林水解酶 2d D 邻氯西林（苯唑西林） 水解酶 不易被克拉维酸所抑制 2e A 头抱菌素酶 可以被克拉维酸抑制 2f A 可以水解碳青霉烯类的丝氨酸酶、 可以被克拉维酸 所抑制 3 3a、3b、3c B 金属酶或碳青霉烯酶 金属酶、引起细菌对碳青霉烯类和其它所有 3-内酰 胺类抗生素耐药、不能被克拉维酸所抑制 染色体介导的耐抑制剂的青霉素酶 超广谱禺内酰胺酶：细菌在持续的各种 伕内酰胺类抗生素的选择压力下， 被诱导产生活跃的及不断变异的 内酰胺酶，扩展了其耐受头抱他啶、头抱噻肟、 头抱吡肟等第3代及第4代头抱菌素，以及氨曲南等单内酰环类抗生素的能力， 这些新的3■内酰胺酶被称为ESBLs。ESBLs属于Ambler分类的A类和D类酶， 按Bush分类属2be。 根据质粒所携带编码基因同源性的不同，ESBLs主要有TEM、SHV、CTX-M、 OXA 型。还有一些少见的 ESBLs 型别，如 PER、VEB、CMZ、TLA、SFO、GES 等。感染3内酰胺酶耐药菌株病原菌依次为肺炎克雷伯菌、 绿脓杆菌、大肠埃希 菌、阴沟肠杆菌等。 二、ESBLs的流行因素及发展趋势 自1982年在英格兰首先发现产ESBLs克雷伯菌后，产ESBLs菌株的流行 在世界各地广泛报道。不同型别 ESBLs在全球流行情况差异很大［2~4］。SHV-2和 SHV-5呈世界流行；TEM-3在欧洲多见；在美国主要是 TEM-10、TEM-12、 TEM-26 ; CTX-M型ESBLs主要分布于东欧、南美和日本以及远东地区；北美、 亚洲和欧洲仍以TEM型和SHV型ESBLs最为多见。总体上 CTX-M型呈逐渐 增多趋势，墨西哥，新加坡、泰国、韩国等国家的报道增加。目前我国发现的 ESBLs以CTX-M、SHV、TEM型为主，但因不同省市、不同研究，其报告比例 各不相同［5~8］。 ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌中，产酶菌为 15%，其中又多 见于肠杆菌科细菌［9~12］。在肠杆菌科细菌中以肺炎克雷伯菌最为常见，产 ESBLs 肺炎克雷伯菌占产ESBLs肠杆菌科细菌的16.9%?75.0%。其他常见产ESBLs 的细菌有大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟 肠杆菌、粘质沙雷菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。 各个国家和地区产ESBLs菌株的发生率明显不同。日本、荷兰等国家产 ESBLs菌株的发生率很低，而法国、印度等国家产 ESBLs菌株的发生率很高， 可有高达50%以上的克雷伯菌属的菌株产生 ESBLs，而且具有较严重的耐药性。 我国大陆大肠埃希菌中产ESBLs菌株的发生率在20%?30%左右，肺炎克雷伯 菌中为20%?50%。 产ESBLs菌株主要在医院内引起感染和流行，其中 60%发生在著名的大医 院中，特别是教学医院［13~15］。产ESBLs菌株不仅引起院内暴发流行，还可以向 院外传播，使流行范围扩大。研究显示，重症监护病房、住院日延长（》 7 d）、 机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态（如器官移植） 、不适当联 合使用抗生素或三代头抱菌素、年龄》60岁等都是导致ESBLs产生的危险因素。