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PAGE 1 附件5 基础医学院PI免费科研用房申请表 （学院返聘退休教师用表） 姓名： 填表日期： 北京大学基础医学院制 2019年11月 填 表 说 明 一、填写本表前，请认真阅读填表说明。填写内容必须实事求是，如有不真实信息由填表人承担一切责任后果。 二、本表由A4纸双面打印。 三、近五年工作是指从2015年1月1日至今的工作。 PAGE 4 一、 个人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 现任专业技术职务（职称） 任职 时间 从事专业 二、主要教学工作（2015年1月1日-至今） 年均承担教学课时数 年均承担本科生理论课课时数 教学评估情况 获奖情况 其它教学相关工作 指导博士生获得学位人数 三、主要学术贡献 （一） 近五年的代表性著作、论文（2015年1月1日-至今） （填写说明：#为第一作者，*为责任作者，本人加重标出，影响因子以发表年为准） 例： Dan Wu(#), Hong Lei(#), Jin-Yu Wang, Cheng-Lin Zhang, Han Feng, Feng-Ying Fu, Li Li(*), Li-Ling Wu(*), CTRP3 attenuates post-infarct cardiac fibrosis by targeting