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内蒙古自治区《医疗器械经营企业许可证》 换 企业名称： 证 申 请 表 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 内蒙古自治区食品药品监督管理局统一监制 填 表 说 明 1、 本申请表用钢笔、毛笔或打印填写，字迹工整、清楚。 2、 内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 3、 封面上“申请人”项，法人企业填写法人代表人，非法人企业填写企业负责人。 4、 “企业名称”的填写不能省略或填写简称，应填写企业全称。连锁企业门店的名称应填写该连锁企业名称再 加连锁门店的名称。 5、 “经营方式”一栏，应填写批发、零售或批零兼营。药品兼营医疗器械的企业，根据企业经营方式不同分别