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大学学生异地实习申请表 学 姓 名 性别 班级 生 专 业 学制 学号 情 况 家庭地址 联系电话 单位名称 实 地 址 邮 编 习 单 联 系 人 电话 位 意 实习单位意见 见 （请注明医院等级） 单位签章 ： 年 月 日 家长意见 签字： 年 月 日 1. 按照学校规定办理异地实习相关程序（只能申请一次） 。 2. 遵守国家法律法规和实习单位的各项规章制度， 遵守社会公德， 遵守职业医生道德要求，尊敬师长，团结同事。 3. 严格要求自己，严格按照学校规定完成实习科目的轮转。 学 生 4. 主动与学校保持联系， 汇报实习情况， 适时了解学校相关政策。 承 诺 对因实习生自身原因造成与学校联系中断而引起的责任，由实习 及 生自负。 相 关 5. 实习结束后，必须按照学校要求提供实习报告及相关资料，无 要 求 相关实习资料而致无实习成绩的，责任由学生身负。提供虚假材 料和成绩者，实习无效，补实习后方可毕业。 6. 外出实习期间，发生的一切安全事故（包括医疗事故）责任由 实习生自负，实习单位承担管理责任。 实习单位不愿承担管理责 任的，则不能在该单位实习。 （此项需在联系时确定） 7. 实习期间未经学校批准，擅自再次更换实习点的，实习无效。 学生签名： 年 月 日 二级学院、系、部意见 单位签章： 年 月 日 教务处意见 单位签章： 年 月 日